νέα

Οι κύριες αιτίες θανάτου από καρδιακές παθήσεις περιλαμβάνουν την καρδιακή ανεπάρκεια και τις κακοήθεις αρρυθμίες που προκαλούνται από κοιλιακή μαρμαρυγή. Τα αποτελέσματα της δοκιμής RAFT, που δημοσιεύθηκαν στο NEJM το 2010, έδειξαν ότι ο συνδυασμός ενός εμφυτεύσιμου καρδιομετατροπέα απινιδωτή (ICD) συν βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία με καρδιακό επανασυγχρονισμό (CRT) μείωσε σημαντικά τον κίνδυνο θανάτου ή νοσηλείας για καρδιακή ανεπάρκεια. Ωστόσο, με μόνο 40 μήνες παρακολούθησης κατά τη στιγμή της δημοσίευσης, η μακροπρόθεσμη αξία αυτής της θεραπευτικής στρατηγικής είναι ασαφής.

Με την αύξηση της αποτελεσματικής θεραπείας και την παράταση του χρόνου χρήσης, η κλινική αποτελεσματικότητα των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια χαμηλού κλάσματος εξώθησης έχει βελτιωθεί. Οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές συνήθως αξιολογούν την αποτελεσματικότητα μιας θεραπείας για περιορισμένο χρονικό διάστημα και η μακροπρόθεσμη αποτελεσματικότητά της μπορεί να είναι δύσκολο να εκτιμηθεί μετά το τέλος της δοκιμής, επειδή οι ασθενείς στην ομάδα ελέγχου μπορεί να μεταβούν στην ομάδα δοκιμής. Από την άλλη πλευρά, εάν μελετηθεί μια νέα θεραπεία σε ασθενείς με προχωρημένη καρδιακή ανεπάρκεια, η αποτελεσματικότητά της μπορεί σύντομα να γίνει εμφανής. Ωστόσο, η έγκαιρη έναρξη της θεραπείας, πριν τα συμπτώματα της καρδιακής ανεπάρκειας γίνουν λιγότερο σοβαρά, μπορεί να έχει πιο έντονο θετικό αντίκτυπο στα αποτελέσματα χρόνια μετά το τέλος της δοκιμής.

Η RAFT (Μελέτη Θεραπείας Επανασυγχρονισμού-Απινίδωσης σε Καρδιακή Ανεπάρκεια με Επίκεντρο την Καρδιακή Ανεπάρκεια), η οποία αξιολόγησε την κλινική αποτελεσματικότητα του καρδιακού επανασυγχρονισμού (CRT), έδειξε ότι η CRT ήταν αποτελεσματική στους περισσότερους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια Τάξης II της New York Heart Society (NYHA): με μέση παρακολούθηση 40 μηνών, η CRT μείωσε τη θνησιμότητα και τη νοσηλεία σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια. Μετά από διάμεση παρακολούθηση σχεδόν 14 ετών στα οκτώ κέντρα με τον μεγαλύτερο αριθμό εγγεγραμμένων ασθενών στη δοκιμή RAFT, τα αποτελέσματα έδειξαν συνεχή βελτίωση στην επιβίωση.

Σε μια πιλοτική δοκιμή που περιελάμβανε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια βαθμού III ή βαθμού IV κατά NYHA, η CRT μείωσε τα συμπτώματα, βελτίωσε την ικανότητα άσκησης και μείωσε τις εισαγωγές στο νοσοκομείο. Στοιχεία από την επακόλουθη δοκιμή Heart Resynchronization – Heart Failure (CARE-HF) έδειξαν ότι οι ασθενείς που έλαβαν CRT και τυπική φαρμακευτική αγωγή (χωρίς εμφυτεύσιμο καρδιομετατροπέα απινιδωτή [ICD]) επέζησαν περισσότερο από εκείνους που έλαβαν μόνο φαρμακευτική αγωγή. Αυτές οι δοκιμές έδειξαν ότι η CRT μείωσε την ανεπάρκεια μιτροειδούς και την καρδιακή αναδιαμόρφωση και βελτίωσε το κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας. Ωστόσο, το κλινικό όφελος της CRT σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια βαθμού II κατά NYHA παραμένει αμφιλεγόμενο. Μέχρι το 2010, τα αποτελέσματα της δοκιμής RAFT έδειξαν ότι οι ασθενείς που έλαβαν CRT σε συνδυασμό με ICD (CRT-D) είχαν καλύτερα ποσοστά επιβίωσης και λιγότερες νοσηλείες από εκείνους που έλαβαν μόνο ICD.

Πρόσφατα δεδομένα υποδηλώνουν ότι η άμεση βηματοδότηση στην περιοχή του αριστερού κλάδου της δεσμίδας, αντί της τοποθέτησης ηλεκτροδίων CRT μέσω του στεφανιαίου κόλπου, μπορεί να αποφέρει ίσα ή καλύτερα αποτελέσματα, επομένως ο ενθουσιασμός για τη θεραπεία CRT σε ασθενείς με ήπια καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να αυξηθεί περαιτέρω. Μια μικρή τυχαιοποιημένη δοκιμή που χρησιμοποίησε αυτήν την τεχνική σε ασθενείς με ενδείξεις CRT και κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας μικρότερο από 50% έδειξε μεγαλύτερη πιθανότητα επιτυχούς εμφύτευσης ηλεκτροδίων και μεγαλύτερη βελτίωση στο κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας σε σύγκριση με ασθενείς που έλαβαν συμβατική CRT. Η περαιτέρω βελτιστοποίηση των ηλεκτροδίων βηματοδότησης και των θηκών καθετήρα μπορεί να βελτιώσει τη φυσιολογική απόκριση στην CRT και να μειώσει τον κίνδυνο χειρουργικών επιπλοκών.

Στη δοκιμή SOLVD, ασθενείς με συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας που έλαβαν εναλαπρίλη επέζησαν περισσότερο από εκείνους που έλαβαν εικονικό φάρμακο κατά τη διάρκεια της δοκιμής. Ωστόσο, μετά από 12 χρόνια παρακολούθησης, η επιβίωση στην ομάδα της εναλαπρίλης είχε μειωθεί σε επίπεδα παρόμοια με αυτά της ομάδας του εικονικού φαρμάκου. Αντίθετα, μεταξύ των ασυμπτωματικών ασθενών, η ομάδα της εναλαπρίλης δεν είχε περισσότερες πιθανότητες επιβίωσης από την ομάδα του εικονικού φαρμάκου κατά τη διάρκεια της 3ετούς δοκιμής σε σχέση με την ομάδα του εικονικού φαρμάκου, αλλά μετά από 12 χρόνια παρακολούθησης, αυτοί οι ασθενείς είχαν σημαντικά μεγαλύτερες πιθανότητες επιβίωσης από την ομάδα του εικονικού φαρμάκου. Φυσικά, μετά το τέλος της περιόδου δοκιμής, οι αναστολείς ΜΕΑ χρησιμοποιήθηκαν ευρέως.

Με βάση τα αποτελέσματα της μελέτης SOLVD και άλλων δοκιμών-ορόσημων για την καρδιακή ανεπάρκεια, οι κατευθυντήριες γραμμές συνιστούν την έναρξη φαρμακευτικής αγωγής για τη συμπτωματική καρδιακή ανεπάρκεια πριν από την εμφάνιση των συμπτωμάτων της καρδιακής ανεπάρκειας (στάδιο Β). Παρόλο που οι ασθενείς στη δοκιμή RAFT είχαν μόνο ήπια συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας κατά τη στιγμή της εγγραφής, σχεδόν το 80% απεβίωσαν μετά από 15 χρόνια. Επειδή η CRT μπορεί να βελτιώσει σημαντικά την καρδιακή λειτουργία, την ποιότητα ζωής και την επιβίωση των ασθενών, η αρχή της θεραπείας της καρδιακής ανεπάρκειας το συντομότερο δυνατό μπορεί πλέον να περιλαμβάνει την CRT, ειδικά καθώς η τεχνολογία CRT βελτιώνεται και γίνεται πιο βολική και ασφαλής στη χρήση. Για τους ασθενείς με χαμηλό κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας, είναι λιγότερο πιθανό να αυξηθεί το κλάσμα εξώθησης μόνο με φαρμακευτική αγωγή, επομένως η CRT μπορεί να ξεκινήσει το συντομότερο δυνατό μετά τη διάγνωση του αποκλεισμού του αριστερού κλάδου της δεσμίδας. Η αναγνώριση ασθενών με ασυμπτωματική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας μέσω του ελέγχου βιοδεικτών θα μπορούσε να βοηθήσει στην προώθηση της χρήσης αποτελεσματικών θεραπειών που θα μπορούσαν να οδηγήσουν σε μεγαλύτερη και υψηλής ποιότητας επιβίωση.

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι από τότε που ανακοινώθηκαν τα αρχικά αποτελέσματα της δοκιμής RAFT, έχουν σημειωθεί πολλές πρόοδοι στη φαρμακολογική θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας, συμπεριλαμβανομένων των αναστολέων εγκεφαλίνης και των αναστολέων SGLT-2. Η CRT μπορεί να βελτιώσει την καρδιακή λειτουργία, αλλά δεν αυξάνει το καρδιακό φορτίο και αναμένεται να διαδραματίσει συμπληρωματικό ρόλο στη φαρμακευτική θεραπεία. Ωστόσο, η επίδραση της CRT στην επιβίωση των ασθενών που λαμβάνουν θεραπεία με το νέο φάρμακο είναι αβέβαιη.