νέα

Καθώς οι προκλήσεις στην καριέρα, τα προβλήματα στις σχέσεις και οι κοινωνικές πιέσεις αυξάνονται, η κατάθλιψη μπορεί να επιμένει. Στους ασθενείς που λαμβάνουν αντικαταθλιπτικά για πρώτη φορά, λιγότεροι από τους μισούς επιτυγχάνουν διαρκή ύφεση. Οι οδηγίες σχετικά με τον τρόπο επιλογής ενός φαρμάκου μετά την αποτυχία μιας δεύτερης αντικαταθλιπτικής αγωγής διαφέρουν, γεγονός που υποδηλώνει ότι ενώ υπάρχουν πολλά φάρμακα διαθέσιμα, υπάρχει μικρή διαφορά μεταξύ τους. Από αυτά τα φάρμακα, υπάρχουν τα πιο υποστηρικτικά στοιχεία για την αύξηση των άτυπων αντιψυχωσικών.

Στο τελευταίο πείραμα, αναφέρονται τα δεδομένα του πειράματος ESCAPE-TRD. Η δοκιμή περιελάμβανε 676 ασθενείς με κατάθλιψη που δεν ανταποκρίθηκαν σημαντικά σε τουλάχιστον δύο αντικαταθλιπτικά και εξακολουθούσαν να λαμβάνουν επιλεκτικούς αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης ή αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης-νορεπινεφρίνης, όπως βενλαφαξίνη ή ντουλοξετίνη. Σκοπός της δοκιμής ήταν να συγκριθεί η αποτελεσματικότητα του ρινικού σπρέι εσκεταμίνης με την κουετιαπίνη παρατεταμένης αποδέσμευσης. Το κύριο καταληκτικό σημείο ήταν η ύφεση στις 8 εβδομάδες μετά την τυχαιοποίηση (βραχυπρόθεσμη ανταπόκριση) και το βασικό δευτερεύον καταληκτικό σημείο ήταν η μη υποτροπή στις 32 εβδομάδες μετά την ύφεση στις 8 εβδομάδες.

Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι κανένα από τα δύο φάρμακα δεν έδειξε ιδιαίτερα καλή αποτελεσματικότητα, αλλά το ρινικό σπρέι εσκεταμίνης ήταν ελαφρώς πιο αποτελεσματικό (27,1% έναντι 17,6%) (Σχήμα 1) και είχε λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες που οδήγησαν σε διακοπή της δοκιμαστικής θεραπείας. Η αποτελεσματικότητα και των δύο φαρμάκων αυξήθηκε με την πάροδο του χρόνου: μέχρι την εβδομάδα 32, το 49% και το 33% των ασθενών στις ομάδες ρινικού σπρέι εσκεταμίνης και κουετιαπίνης παρατεταμένης αποδέσμευσης είχαν επιτύχει ύφεση και το 66% και το 47% είχαν ανταποκριθεί στη θεραπεία, αντίστοιχα (Σχήμα 2). Υπήρξαν πολύ λίγες υποτροπές μεταξύ των εβδομάδων 8 και 32 και στις δύο ομάδες θεραπείας.

Ένα εντυπωσιακό χαρακτηριστικό της μελέτης ήταν ότι οι ασθενείς που αποχώρησαν από τη δοκιμή αξιολογήθηκαν ως ασθενείς με κακή έκβαση (δηλαδή, ομαδοποιήθηκαν με ασθενείς των οποίων η νόσος δεν ήταν σε ύφεση ή υποτροπίασε). Ένα υψηλότερο ποσοστό ασθενών διέκοψε τη θεραπεία στην ομάδα της κουετιαπίνης από ό,τι στην ομάδα της εσκεταμίνης (40% έναντι 23%), ένα αποτέλεσμα που μπορεί να αντανακλά τη μικρότερη διάρκεια των παρενεργειών ζάλης και αποχωρισμού που σχετίζονται με το ρινικό σπρέι εσκεταμίνης και τη μεγαλύτερη διάρκεια καταστολής και αύξησης βάρους που σχετίζονται με την κουετιαπίνη παρατεταμένης αποδέσμευσης.

Ήταν μια ανοιχτή δοκιμή, που σημαίνει ότι οι ασθενείς γνώριζαν τι είδους φάρμακο έπαιρναν. Οι αξιολογητές που διεξήγαγαν κλινικές συνεντεύξεις για να προσδιορίσουν τις βαθμολογίες της Κλίμακας Αξιολόγησης Κατάθλιψης Montgomery-Eisenberg ήταν τοπικοί γιατροί, όχι προσωπικό από απόσταση. Υπάρχει έλλειψη τέλειων λύσεων για τη σοβαρή μεροληψία τύφλωσης και προσμονής που μπορεί να προκύψει σε δοκιμές φαρμάκων με βραχυπρόθεσμες ψυχοδραστικές επιδράσεις. Επομένως, είναι απαραίτητο να δημοσιευτούν δεδομένα σχετικά με τις επιδράσεις των φαρμάκων στη σωματική λειτουργία και την ποιότητα ζωής, ώστε να διασφαλιστεί ότι η παρατηρούμενη διαφορά στην αποτελεσματικότητα δεν είναι απλώς ένα φαινόμενο εικονικού φαρμάκου, αλλά και ότι η διαφορά είναι κλινικά σημαντική.

Ένα σημαντικό παράδοξο τέτοιων δοκιμών είναι ότι τα αντικαταθλιπτικά φαίνεται να προκαλούν ξαφνική επιδείνωση της διάθεσης και να αυξάνουν τις τάσεις αυτοκτονίας σε έναν μικρό αριθμό ασθενών. Η SUSTAIN 3 είναι μια μακροπρόθεσμη, ανοιχτή μελέτη επέκτασης της δοκιμής Φάσης 3 SUSTAIN, στην οποία μια συνολική παρακολούθηση 2.769 ασθενών - 4,3% - διαπιστώθηκε ότι εμφάνισαν σοβαρό ψυχιατρικό ανεπιθύμητο συμβάν μετά από χρόνια. Ωστόσο, με βάση τα δεδομένα από τη δοκιμή ESCAPE-TRD, ένα παρόμοιο ποσοστό ασθενών στις ομάδες εσκεταμίνης και κουετιαπίνης εμφάνισε σοβαρά ανεπιθύμητα ψυχιατρικά συμβάντα.

Η πρακτική εμπειρία με το ρινικό σπρέι εσκεταμίνης είναι επίσης ενθαρρυντική. Η κυστίτιδα και η γνωστική εξασθένηση παραμένουν θεωρητικοί και όχι πραγματικοί κίνδυνοι. Ομοίως, δεδομένου ότι τα ρινικά σπρέι πρέπει να χορηγούνται σε εξωτερικούς ασθενείς, η υπερβολική χρήση μπορεί να αποτραπεί, γεγονός που βελτιώνει επίσης τις πιθανότητες τακτικής επανεξέτασης. Μέχρι σήμερα, ο συνδυασμός ρακεμικής κεταμίνης ή άλλων φαρμάκων που μπορεί να καταχραστούν κατά τη χρήση του ρινικού σπρέι εσκεταμίνης είναι ασυνήθιστος, αλλά εξακολουθεί να είναι συνετό να παρακολουθείται στενά αυτή η πιθανότητα.

Ποιες είναι οι επιπτώσεις αυτής της μελέτης στην κλινική πράξη; Το πιο σημαντικό μήνυμα είναι ότι όταν ένας ασθενής δεν ανταποκριθεί σε τουλάχιστον δύο αντικαταθλιπτικά, η πιθανότητα επίτευξης πλήρους ύφεσης εντός δύο μηνών με την προσθήκη φαρμάκων θεραπείας παραμένει χαμηλή. Δεδομένης της απελπισίας ορισμένων ασθενών και της αντοχής τους στα φάρμακα, η εμπιστοσύνη στη θεραπεία μπορεί εύκολα να υπονομευθεί. Ανταποκρίνεται ένα άτομο με μείζονα καταθλιπτική διαταραχή στη φαρμακευτική αγωγή; Είναι ο ασθενής ιατρικά δυσαρεστημένος; Αυτή η δοκιμή των Reif et al. υπογραμμίζει την ανάγκη οι κλινικοί γιατροί να επιδεικνύουν αισιοδοξία και επιμονή στη θεραπεία τους, χωρίς την οποία πάρα πολλοί ασθενείς υποθεραπεύονται.

Ενώ η υπομονή είναι σημαντική, εξίσου σημαντική είναι και η ταχύτητα με την οποία αντιμετωπίζεται η καταθλιπτική διαταραχή. Οι ασθενείς φυσικά επιθυμούν να αναρρώσουν το συντομότερο δυνατό. Δεδομένου ότι η πιθανότητα οφέλους του ασθενούς μειώνεται σταδιακά με κάθε αποτυχία της αντικαταθλιπτικής θεραπείας, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η δοκιμή της πιο αποτελεσματικής θεραπείας πρώτα. Εάν οι μόνοι καθοριστικοί παράγοντες για το ποιο αντικαταθλιπτικό θα επιλεγεί μετά από αποτυχία της θεραπείας δύο φαρμάκων είναι η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια, τότε η δοκιμή ESCAPE-TRD θα κατέληγε εύλογα στο συμπέρασμα ότι το ρινικό σπρέι εσκεταμίνης θα πρέπει να προτιμάται ως θεραπεία τρίτης γραμμής. Ωστόσο, η θεραπεία συντήρησης με ρινικό σπρέι εσκεταμίνης συνήθως απαιτεί εβδομαδιαίες ή δύο φορές την εβδομάδα επισκέψεις. Επομένως, το κόστος και η ταλαιπωρία είναι πιθανό να είναι καθοριστικοί παράγοντες που επηρεάζουν τη χρήση τους.

Το ρινικό σπρέι εσκεταμίνης δεν θα είναι ο μόνος ανταγωνιστής γλουταμινικού που θα εισέλθει στην κλινική πράξη. Μια πρόσφατη μετα-ανάλυση υποδηλώνει ότι η ενδοφλέβια ρακεμική κεταμίνη μπορεί να είναι πιο αποτελεσματική από την εσκεταμίνη, και δύο μεγάλες δοκιμές με άμεση σύγκριση υποστηρίζουν τη χρήση ενδοφλέβιας ρακεμικής κεταμίνης αργότερα στη θεραπευτική αγωγή ως επιλογή για ασθενείς που χρειάζονται ηλεκτροσπασμοθεραπεία. Φαίνεται να βοηθά στην πρόληψη περαιτέρω κατάθλιψης και στην ανάληψη του ελέγχου της ζωής του ασθενούς.