νέα

Η μεταμόσχευση πνεύμονα είναι η αποδεκτή θεραπεία για την προχωρημένη πνευμονική νόσο. Τις τελευταίες δεκαετίες, η μεταμόσχευση πνεύμονα έχει σημειώσει αξιοσημείωτη πρόοδο στον έλεγχο και την αξιολόγηση των ληπτών μοσχεύματος, στην επιλογή, τη διατήρηση και την κατανομή των πνευμόνων των δοτών, στις χειρουργικές τεχνικές, στην μετεγχειρητική διαχείριση, στη διαχείριση των επιπλοκών και στην ανοσοκαταστολή.

Σε περισσότερα από 60 χρόνια, η μεταμόσχευση πνευμόνων έχει εξελιχθεί από μια πειραματική θεραπεία στην αποδεκτή τυπική θεραπεία για απειλητικές για τη ζωή πνευμονικές παθήσεις. Παρά τα κοινά προβλήματα όπως η πρωτοπαθής δυσλειτουργία μοσχεύματος, η χρόνια δυσλειτουργία πνευμονικού μοσχεύματος (CLAD), ο αυξημένος κίνδυνος ευκαιριακών λοιμώξεων, ο καρκίνος και τα χρόνια προβλήματα υγείας που σχετίζονται με την ανοσοκαταστολή, υπάρχει η υπόσχεση να βελτιωθεί η επιβίωση και η ποιότητα ζωής των ασθενών μέσω της επιλογής του κατάλληλου λήπτη. Ενώ οι μεταμοσχεύσεις πνευμόνων γίνονται όλο και πιο συχνές σε όλο τον κόσμο, ο αριθμός των επεμβάσεων εξακολουθεί να μην συμβαδίζει με την αυξανόμενη ζήτηση. Αυτή η ανασκόπηση εστιάζει στην τρέχουσα κατάσταση και τις πρόσφατες εξελίξεις στη μεταμόσχευση πνευμόνων, καθώς και στις μελλοντικές ευκαιρίες για την αποτελεσματική εφαρμογή αυτής της απαιτητικής αλλά δυνητικά ζωτικής σημασίας θεραπείας.

Αξιολόγηση και επιλογή πιθανών δικαιούχων
Επειδή οι κατάλληλοι πνεύμονες δοτών είναι σχετικά σπάνιοι, τα κέντρα μεταμόσχευσης υποχρεούνται ηθικά να κατανέμουν όργανα δοτών σε πιθανούς λήπτες που είναι πιο πιθανό να αποκομίσουν καθαρό όφελος από τη μεταμόσχευση. Ο παραδοσιακός ορισμός τέτοιων πιθανών ληπτών είναι ότι έχουν εκτιμώμενο κίνδυνο θανάτου μεγαλύτερο από 50% από πνευμονική νόσο εντός 2 ετών και πιθανότητα επιβίωσης μεγαλύτερη από 80% 5 χρόνια μετά τη μεταμόσχευση, υποθέτοντας ότι οι μεταμοσχευμένοι πνεύμονες είναι πλήρως λειτουργικοί. Οι πιο συχνές ενδείξεις για μεταμόσχευση πνεύμονα είναι η πνευμονική ίνωση, η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, η πνευμονική αγγειακή νόσος και η κυστική ίνωση. Οι ασθενείς παραπέμπονται με βάση τη μειωμένη πνευμονική λειτουργία, τη μειωμένη σωματική λειτουργία και την εξέλιξη της νόσου παρά τη μέγιστη χρήση φαρμάκων και χειρουργικών θεραπειών. Λαμβάνονται επίσης υπόψη και άλλα κριτήρια ειδικά για τη νόσο. Οι προγνωστικές προκλήσεις υποστηρίζουν στρατηγικές έγκαιρης παραπομπής που επιτρέπουν καλύτερη συμβουλευτική κινδύνου-οφέλους για τη βελτίωση της ενημερωμένης κοινής λήψης αποφάσεων και την ευκαιρία να αλλάξουν πιθανά εμπόδια στα επιτυχημένα αποτελέσματα της μεταμόσχευσης. Η διεπιστημονική ομάδα θα αξιολογήσει την ανάγκη για μεταμόσχευση πνεύμονα και τον κίνδυνο του ασθενούς για επιπλοκές μετά τη μεταμόσχευση λόγω χρήσης ανοσοκατασταλτικών, όπως ο κίνδυνος δυνητικά απειλητικών για τη ζωή λοιμώξεων. Ο έλεγχος για εξωπνευμονική δυσλειτουργία οργάνων, σωματική κατάσταση, ψυχική υγεία, συστηματική ανοσία και καρκίνο είναι κρίσιμος. Οι συγκεκριμένες αξιολογήσεις των στεφανιαίων και εγκεφαλικών αρτηριών, της νεφρικής λειτουργίας, της υγείας των οστών, της οισοφαγικής λειτουργίας, της ψυχοκοινωνικής ικανότητας και της κοινωνικής υποστήριξης είναι κρίσιμες, ενώ λαμβάνεται μέριμνα για τη διατήρηση της διαφάνειας, ώστε να αποφεύγονται οι ανισότητες στον προσδιορισμό της καταλληλότητας για μεταμόσχευση.

Οι πολλαπλοί παράγοντες κινδύνου είναι πιο επιβλαβείς από τους μεμονωμένους παράγοντες κινδύνου. Τα παραδοσιακά εμπόδια στη μεταμόσχευση περιλαμβάνουν την προχωρημένη ηλικία, την παχυσαρκία, το ιστορικό καρκίνου, την κρίσιμη ασθένεια και τις συνυπάρχουσες συστηματικές ασθένειες, αλλά αυτοί οι παράγοντες έχουν πρόσφατα αμφισβητηθεί. Η ηλικία των ληπτών αυξάνεται σταθερά και μέχρι το 2021, το 34% των ληπτών στις Ηνωμένες Πολιτείες θα είναι άνω των 65 ετών, γεγονός που υποδηλώνει αυξανόμενη έμφαση στη βιολογική ηλικία έναντι της χρονολογικής ηλικίας. Τώρα, εκτός από την απόσταση των έξι λεπτών με τα πόδια, υπάρχει συχνά μια πιο επίσημη αξιολόγηση της ευθραυστότητας, εστιάζοντας στα φυσικά αποθέματα και τις αναμενόμενες αντιδράσεις σε στρεσογόνους παράγοντες. Η ευθραυστότητα σχετίζεται με κακά αποτελέσματα μετά από μεταμόσχευση πνεύμονα και η ευθραυστότητα συνήθως σχετίζεται με τη σύνθεση του σώματος. Οι μέθοδοι για τον υπολογισμό της παχυσαρκίας και της σύνθεσης του σώματος συνεχίζουν να εξελίσσονται, εστιάζοντας λιγότερο στον ΔΜΣ και περισσότερο στην περιεκτικότητα σε λίπος και τη μυϊκή μάζα. Εργαλεία που υπόσχονται να ποσοτικοποιήσουν την παρακμή, την ολιγομύωση και την ανθεκτικότητα αναπτύσσονται για να προβλέψουν καλύτερα την ικανότητα ανάρρωσης μετά από μεταμόσχευση πνεύμονα. Με την προεγχειρητική αποκατάσταση πνευμόνων, είναι δυνατό να τροποποιηθεί η σύνθεση του σώματος και η εξασθένηση, βελτιώνοντας έτσι τα αποτελέσματα.

Στην περίπτωση οξείας κρίσιμης νόσου, ο προσδιορισμός της έκτασης της εξασθένησης και της ικανότητας ανάρρωσης είναι ιδιαίτερα δύσκολος. Οι μεταμοσχεύσεις σε ασθενείς που λαμβάνουν μηχανικό αερισμό ήταν προηγουμένως σπάνιες, αλλά τώρα γίνονται όλο και πιο συνηθισμένες. Επιπλέον, η χρήση της εξωσωματικής υποστήριξης ζωής ως μεταβατική θεραπεία πριν από τη μεταμόσχευση έχει αυξηθεί τα τελευταία χρόνια. Οι εξελίξεις στην τεχνολογία και την αγγειακή πρόσβαση έχουν καταστήσει δυνατή την συμμετοχή σε διαδικασίες ενημερωμένης συναίνεσης και φυσικής αποκατάστασης σε συνειδητούς, προσεκτικά επιλεγμένους ασθενείς που υποβάλλονται σε εξωσωματική υποστήριξη ζωής και επιτυγχάνουν αποτελέσματα μετά τη μεταμόσχευση παρόμοια με εκείνα των ασθενών που δεν χρειάζονταν εξωσωματική υποστήριξη ζωής πριν από τη μεταμόσχευση.
Η ταυτόχρονη συστηματική νόσος θεωρούνταν προηγουμένως απόλυτη αντένδειξη, αλλά ο αντίκτυπός της στα αποτελέσματα μετά τη μεταμόσχευση πρέπει πλέον να αξιολογείται ειδικά. Δεδομένου ότι η ανοσοκαταστολή που σχετίζεται με τη μεταμόσχευση αυξάνει την πιθανότητα υποτροπής του καρκίνου, προηγούμενες κατευθυντήριες γραμμές για προϋπάρχουσες κακοήθειες τόνιζαν την απαίτηση οι ασθενείς να είναι απαλλαγμένοι από καρκίνο για πέντε χρόνια πριν από την τοποθέτησή τους στη λίστα αναμονής για μεταμόσχευση. Ωστόσο, καθώς οι θεραπείες για τον καρκίνο γίνονται πιο αποτελεσματικές, συνιστάται πλέον να αξιολογείται η πιθανότητα υποτροπής του καρκίνου σε κάθε ασθενή ξεχωριστά. Η συστηματική αυτοάνοση νόσος παραδοσιακά θεωρούνταν αντενδείκνυται, μια άποψη που είναι προβληματική επειδή η προχωρημένη πνευμονοπάθεια τείνει να περιορίζει το προσδόκιμο ζωής τέτοιων ασθενών. Οι νέες κατευθυντήριες γραμμές συνιστούν ότι η μεταμόσχευση πνεύμονα θα πρέπει να προηγείται μιας πιο στοχευμένης αξιολόγησης και θεραπείας της νόσου, ώστε να μειωθούν οι εκδηλώσεις της νόσου που μπορεί να επηρεάσουν αρνητικά τα αποτελέσματα, όπως τα προβλήματα του οισοφάγου που σχετίζονται με τη σκληροδερμία.
Τα κυκλοφορούντα αντισώματα έναντι συγκεκριμένων υποκατηγοριών HLA μπορούν να κάνουν ορισμένους πιθανούς λήπτες αλλεργικούς σε συγκεκριμένα όργανα δοτών, με αποτέλεσμα μεγαλύτερους χρόνους αναμονής, μειωμένη πιθανότητα μεταμόσχευσης, οξεία απόρριψη οργάνων και αυξημένο κίνδυνο CLAD. Ωστόσο, ορισμένες μεταμοσχεύσεις μεταξύ υποψήφιων αντισωμάτων ληπτών και τύπων δοτών έχουν επιτύχει παρόμοια αποτελέσματα με προεγχειρητικά σχήματα απευαισθητοποίησης, συμπεριλαμβανομένης της ανταλλαγής πλάσματος, της ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης και της θεραπείας κατά των Β κυττάρων.

Επιλογή και εφαρμογή πνεύμονα δότη
Η δωρεά οργάνων είναι μια αλτρουιστική πράξη. Η λήψη της συναίνεσης του δότη και ο σεβασμός της αυτονομίας του είναι οι σημαντικότεροι ηθικοί παράγοντες. Οι πνεύμονες του δότη μπορεί να υποστούν βλάβη από τραύμα στο στήθος, ΚΑΡΠΑ, εισρόφηση, εμβολή, τραυματισμό ή λοίμωξη που σχετίζεται με τον αναπνευστήρα ή νευρογενή βλάβη, επομένως πολλοί πνεύμονες του δότη δεν είναι κατάλληλοι για μεταμόσχευση. ISHLT (Διεθνής Εταιρεία Μεταμόσχευσης Καρδιάς και Πνευμόνων)
Η Μεταμόσχευση Πνεύμονα ορίζει γενικά αποδεκτά κριτήρια δότη, τα οποία ποικίλλουν από κέντρο μεταμόσχευσης σε κέντρο μεταμόσχευσης. Στην πραγματικότητα, πολύ λίγοι δότες πληρούν τα «ιδανικά» κριτήρια για δωρεά πνευμόνων (Σχήμα 2). Η αυξημένη αξιοποίηση των πνευμόνων του δότη έχει επιτευχθεί μέσω της χαλάρωσης των κριτηρίων του δότη (δηλαδή, δότες που δεν πληρούν τα συμβατικά ιδανικά πρότυπα), της προσεκτικής αξιολόγησης, της ενεργού φροντίδας του δότη και της αξιολόγησης in vitro (Σχήμα 2). Το ιστορικό ενεργού καπνίσματος από τον δότη αποτελεί παράγοντα κινδύνου για δυσλειτουργία του πρωτοπαθούς μοσχεύματος στον λήπτη, αλλά ο κίνδυνος θανάτου από τη χρήση τέτοιων οργάνων είναι περιορισμένος και θα πρέπει να σταθμίζεται έναντι των συνεπειών θνησιμότητας από μια μακρά αναμονή για έναν πνεύμονα δότη από έναν μη καπνιστή. Η χρήση πνευμόνων από μεγαλύτερους σε ηλικία (άνω των 70 ετών) δότες που έχουν επιλεγεί αυστηρά και δεν έχουν άλλους παράγοντες κινδύνου μπορεί να επιτύχει παρόμοια αποτελέσματα επιβίωσης και πνευμονικής λειτουργίας του λήπτη με αυτά των νεότερων δοτών.

Η σωστή φροντίδα για πολλαπλούς δότες οργάνων και η εξέταση της πιθανής δωρεάς πνευμόνων είναι απαραίτητες για να διασφαλιστεί ότι οι πνεύμονες των δοτών έχουν υψηλή πιθανότητα να είναι κατάλληλοι για μεταμόσχευση. Ενώ λίγοι από τους πνεύμονες που παρέχονται σήμερα πληρούν τον παραδοσιακό ορισμό ενός ιδανικού πνεύμονα δότη, η χαλάρωση των κριτηρίων πέρα ​​από αυτά τα παραδοσιακά κριτήρια θα μπορούσε να οδηγήσει σε επιτυχή αξιοποίηση των οργάνων χωρίς να διακυβεύονται τα αποτελέσματα. Οι τυποποιημένες μέθοδοι διατήρησης των πνευμόνων βοηθούν στην προστασία της ακεραιότητας του οργάνου πριν από την εμφύτευσή του στον λήπτη. Τα όργανα μπορούν να μεταφερθούν σε εγκαταστάσεις μεταμόσχευσης υπό διαφορετικές συνθήκες, όπως κρυοστατική συντήρηση ή μηχανική έγχυση σε υποθερμία ή κανονική θερμοκρασία σώματος. Οι πνεύμονες που δεν θεωρούνται κατάλληλοι για άμεση μεταμόσχευση μπορούν να αξιολογηθούν περαιτέρω αντικειμενικά και μπορούν να υποβληθούν σε θεραπεία με in vitro πνευμονική έγχυση (EVLP) ή να διατηρηθούν για μεγαλύτερα χρονικά διαστήματα για να ξεπεραστούν τα οργανωτικά εμπόδια στη μεταμόσχευση. Ο τύπος της μεταμόσχευσης πνευμόνων, η διαδικασία και η ενδοεγχειρητική υποστήριξη εξαρτώνται από τις ανάγκες του ασθενούς και την εμπειρία και τις προτιμήσεις του χειρουργού. Για τους πιθανούς λήπτες μοσχεύματος πνεύμονα των οποίων η νόσος επιδεινώνεται δραματικά κατά την αναμονή για μεταμόσχευση, η εξωσωματική υποστήριξη ζωής μπορεί να θεωρηθεί ως μεταβατική θεραπεία πριν από τη μεταμόσχευση. Οι πρώιμες μετεγχειρητικές επιπλοκές μπορεί να περιλαμβάνουν αιμορραγία, απόφραξη αεραγωγών ή αγγειακή αναστόμωση και μόλυνση τραύματος. Η βλάβη στο φρενικό ή στο πνευμονογαστρικό νεύρο στο στήθος μπορεί να οδηγήσει σε άλλες επιπλοκές, επηρεάζοντας τη λειτουργία του διαφράγματος και την κένωση του στομάχου, αντίστοιχα. Ο πνεύμονας του δότη μπορεί να έχει πρώιμη οξεία πνευμονική βλάβη μετά την εμφύτευση και την επαναιμάτωση, δηλαδή δυσλειτουργία του πρωτοπαθούς μοσχεύματος. Είναι σημαντικό να ταξινομηθεί και να αντιμετωπιστεί η σοβαρότητα της δυσλειτουργίας του πρωτοπαθούς μοσχεύματος, η οποία σχετίζεται με υψηλό κίνδυνο πρόωρου θανάτου. Επειδή η πιθανή βλάβη του πνεύμονα του δότη συμβαίνει εντός ωρών από την αρχική εγκεφαλική βλάβη, η διαχείριση των πνευμόνων θα πρέπει να περιλαμβάνει κατάλληλες ρυθμίσεις αερισμού, επανέκταση των κυψελίδων, βρογχοσκόπηση και αναρρόφηση και πλύση (για δειγματοληψία καλλιεργειών), διαχείριση υγρών του ασθενούς και ρύθμιση της θέσης του θώρακα. Το ABO σημαίνει ομάδα αίματος A, B, AB και O, το CVP σημαίνει κεντρική φλεβική πίεση, το DCD σημαίνει δότη πνεύμονα από καρδιακό θάνατο, το ECMO σημαίνει εξωσωματική οξυγόνωση μεμβράνης, το EVLW σημαίνει εξωαγγειακό πνευμονικό νερό, το PaO2/FiO2 σημαίνει την αναλογία της αρτηριακής μερικής πίεσης οξυγόνου προς τη συγκέντρωση εισπνεόμενου οξυγόνου και το PEEP σημαίνει θετική τελοεκπνευστική πίεση. Το PiCCO αντιπροσωπεύει την καρδιακή παροχή της κυματομορφής του δείκτη σφυγμού.
Σε ορισμένες χώρες, η χρήση ελεγχόμενου πνεύμονα δότη (DCD) έχει αυξηθεί στο 30-40% σε ασθενείς με καρδιακό θάνατο, και έχουν επιτευχθεί παρόμοια ποσοστά οξείας απόρριψης οργάνων, CLAD και επιβίωσης. Παραδοσιακά, τα όργανα από δότες μολυσμένους με λοιμώδη ιό θα πρέπει να αποφεύγονται για μεταμόσχευση σε μη μολυσμένους λήπτες. Τα τελευταία χρόνια, ωστόσο, τα αντιιικά φάρμακα που δρουν άμεσα κατά του ιού της ηπατίτιδας C (HCV) έχουν επιτρέψει την ασφαλή μεταμόσχευση πνευμόνων δοτών θετικών για HCV σε λήπτες αρνητικούς για HCV. Ομοίως, πνεύμονες δοτών θετικοί για τον ιό της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας (HIV) μπορούν να μεταμοσχευθούν σε λήπτες θετικούς για HIV, και πνεύμονες δοτών θετικοί για τον ιό της ηπατίτιδας Β (HBV) μπορούν να μεταμοσχευθούν σε λήπτες που έχουν εμβολιαστεί κατά του HBV και σε εκείνους που είναι άνοσοι. Έχουν υπάρξει αναφορές μεταμοσχεύσεων πνευμόνων από ενεργούς ή προηγούμενους δότες μολυσμένους με SARS-CoV-2. Χρειαζόμαστε περισσότερα στοιχεία για να προσδιορίσουμε την ασφάλεια της μόλυνσης των πνευμόνων δοτών με μολυσματικούς ιούς για μεταμόσχευση.
Λόγω της πολυπλοκότητας της λήψης πολλαπλών οργάνων, είναι δύσκολο να αξιολογηθεί η ποιότητα των πνευμόνων του δότη. Η χρήση ενός συστήματος έγχυσης πνεύμονα in vitro για την αξιολόγηση επιτρέπει μια πιο λεπτομερή αξιολόγηση της λειτουργίας των πνευμόνων του δότη και της δυνατότητας αποκατάστασής της πριν από τη χρήση (Σχήμα 2). Δεδομένου ότι ο πνεύμονας του δότη είναι ιδιαίτερα ευαίσθητος σε τραυματισμό, το σύστημα έγχυσης πνεύμονα in vitro παρέχει μια πλατφόρμα για τη χορήγηση συγκεκριμένων βιολογικών θεραπειών για την αποκατάσταση του κατεστραμμένου πνεύμονα του δότη (Σχήμα 2). Δύο τυχαιοποιημένες δοκιμές έχουν δείξει ότι η in vitro φυσιολογική θερμοκρασία σώματος πνευμόνων δότη που πληρούν τα συμβατικά κριτήρια είναι ασφαλής και ότι η ομάδα μεταμόσχευσης μπορεί να παρατείνει τον χρόνο διατήρησης με αυτόν τον τρόπο. Η διατήρηση των πνευμόνων του δότη σε υψηλότερη υποθερμία (6 έως 10°C) αντί για 0 ​​έως 4°C σε πάγο έχει αναφερθεί ότι βελτιώνει την υγεία των μιτοχονδρίων, μειώνει τη βλάβη και βελτιώνει τη λειτουργία των πνευμόνων. Για ημι-επιλεκτικές ημερήσιες μεταμοσχεύσεις, έχει αναφερθεί ότι η μεγαλύτερη διάρκεια της νύχτας επιτυγχάνει καλά αποτελέσματα μετά τη μεταμόσχευση. Μια μεγάλη μη κατώτερη δοκιμή ασφάλειας που συγκρίνει τη διατήρηση στους 10°C με την τυπική κρυοσυντήρηση βρίσκεται σε εξέλιξη (αριθμός καταχώρισης NCT05898776 στο ClinicalTrials.gov). Οι άνθρωποι προωθούν ολοένα και περισσότερο την έγκαιρη ανάκτηση οργάνων μέσω κέντρων φροντίδας πολλαπλών δωρητών οργάνων και τη βελτίωση της λειτουργίας των οργάνων μέσω κέντρων επιδιόρθωσης οργάνων, έτσι ώστε όργανα καλύτερης ποιότητας να μπορούν να χρησιμοποιηθούν για μεταμόσχευση. Ο αντίκτυπος αυτών των αλλαγών στο οικοσύστημα μεταμόσχευσης εξακολουθεί να αξιολογείται.
Προκειμένου να διατηρηθούν τα ελεγχόμενα όργανα της DCD, η τοπική έγχυση φυσιολογικής θερμοκρασίας σώματος in situ μέσω εξωσωματικής οξυγόνωσης μεμβράνης (ECMO) μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αξιολόγηση της λειτουργίας των κοιλιακών οργάνων και την υποστήριξη της άμεσης απόκτησης και διατήρησης θωρακικών οργάνων, συμπεριλαμβανομένων των πνευμόνων. Η εμπειρία με τη μεταμόσχευση πνευμόνων μετά από τοπική έγχυση φυσιολογικής θερμοκρασίας σώματος στο στήθος και την κοιλιά είναι περιορισμένη και τα αποτελέσματα είναι ανάμεικτα. Υπάρχουν ανησυχίες ότι αυτή η διαδικασία μπορεί να προκαλέσει βλάβη σε νεκρούς δότες και να παραβιάζει τις βασικές ηθικές αρχές της αφαίρεσης οργάνων. Επομένως, η τοπική έγχυση σε φυσιολογική θερμοκρασία σώματος δεν επιτρέπεται ακόμη σε πολλές χώρες.

Καρκίνος
Η συχνότητα εμφάνισης καρκίνου στον πληθυσμό μετά από μεταμόσχευση πνεύμονα είναι υψηλότερη από ό,τι στον γενικό πληθυσμό και η πρόγνωση τείνει να είναι κακή, αντιπροσωπεύοντας το 17% των θανάτων. Ο καρκίνος του πνεύμονα και η λεμφοϋπερπλαστική νόσος μετά από μεταμόσχευση (PTLD) είναι οι πιο συχνές αιτίες θανάτου που σχετίζεται με τον καρκίνο. Η μακροχρόνια ανοσοκαταστολή, οι επιπτώσεις του προηγούμενου καπνίσματος ή ο κίνδυνος υποκείμενης πνευμονικής νόσου οδηγούν στον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του πνεύμονα στον πνεύμονα ενός μόνο λήπτη πνεύμονα, αλλά σε σπάνιες περιπτώσεις, ο υποκλινικός καρκίνος του πνεύμονα που μεταδίδεται από δότη μπορεί επίσης να εμφανιστεί σε μεταμοσχευμένους πνεύμονες. Ο μη μελανωματικός καρκίνος του δέρματος είναι ο πιο συνηθισμένος καρκίνος μεταξύ των ληπτών μοσχεύματος, επομένως η τακτική παρακολούθηση του καρκίνου του δέρματος είναι απαραίτητη. Η PTLD Β-κυττάρων που προκαλείται από τον ιό Epstein-Barr αποτελεί σημαντική αιτία νόσου και θανάτου. Αν και η PTLD μπορεί να υποχωρήσει με ελάχιστη ανοσοκαταστολή, συνήθως απαιτείται στοχευμένη θεραπεία Β-κυττάρων με ριτουξιμάμπη, συστηματική χημειοθεραπεία ή και τα δύο.
Επιβίωση και μακροπρόθεσμα αποτελέσματα
Η επιβίωση μετά από μεταμόσχευση πνεύμονα παραμένει περιορισμένη σε σύγκριση με άλλες μεταμοσχεύσεις οργάνων, με διάμεσο χρόνο ζωής 6,7 έτη, και έχει σημειωθεί μικρή πρόοδος στα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα των ασθενών σε διάστημα τριών δεκαετιών. Ωστόσο, πολλοί ασθενείς παρουσίασαν σημαντικές βελτιώσεις στην ποιότητα ζωής, τη φυσική κατάσταση και άλλα αναφερόμενα από τους ασθενείς αποτελέσματα. Προκειμένου να διεξαχθεί μια πιο ολοκληρωμένη αξιολόγηση των θεραπευτικών αποτελεσμάτων της μεταμόσχευσης πνεύμονα, είναι απαραίτητο να δοθεί μεγαλύτερη προσοχή στα αποτελέσματα που αναφέρουν αυτοί οι ασθενείς. Μια σημαντική ανεκπλήρωτη κλινική ανάγκη είναι η αντιμετώπιση του θανάτου του λήπτη από θανατηφόρες επιπλοκές καθυστερημένης αποτυχίας μοσχεύματος ή παρατεταμένης ανοσοκαταστολής. Για τους λήπτες μοσχεύματος πνεύμονα, θα πρέπει να παρέχεται ενεργή μακροχρόνια φροντίδα, η οποία απαιτεί ομαδική εργασία για την προστασία της συνολικής υγείας του λήπτη μέσω της παρακολούθησης και διατήρησης της λειτουργίας του μοσχεύματος αφενός, της ελαχιστοποίησης των δυσμενών επιπτώσεων της ανοσοκαταστολής και της υποστήριξης της σωματικής και ψυχικής υγείας του λήπτη αφετέρου (Σχήμα 1).
Μελλοντική κατεύθυνση
Η μεταμόσχευση πνευμόνων είναι μια θεραπεία που έχει εξελιχθεί πολύ σε σύντομο χρονικό διάστημα, αλλά δεν έχει ακόμη αξιοποιήσει πλήρως τις δυνατότητές της. Η έλλειψη κατάλληλων πνευμόνων από δότες παραμένει μια σημαντική πρόκληση και νέες μέθοδοι για την αξιολόγηση και τη φροντίδα των δοτών, τη θεραπεία και την αποκατάσταση των πνευμόνων των δοτών, καθώς και τη βελτίωση της διατήρησης των δοτών εξακολουθούν να αναπτύσσονται. Είναι απαραίτητο να βελτιωθούν οι πολιτικές κατανομής οργάνων, βελτιώνοντας την αντιστοίχιση μεταξύ δοτών και ληπτών, για την περαιτέρω αύξηση των καθαρών οφελών. Υπάρχει αυξανόμενο ενδιαφέρον για τη διάγνωση της απόρριψης ή της λοίμωξης μέσω μοριακής διαγνωστικής, ιδίως με ελεύθερο DNA που προέρχεται από δότη, ή για την καθοδήγηση της ελαχιστοποίησης της ανοσοκαταστολής. Ωστόσο, η χρησιμότητα αυτών των διαγνωστικών ως συμπλήρωμα στις τρέχουσες κλινικές μεθόδους παρακολούθησης μοσχευμάτων μένει να καθοριστεί.
Ο τομέας της μεταμόσχευσης πνευμόνων έχει αναπτυχθεί μέσω του σχηματισμού κοινοπραξιών (π.χ., αριθμός εγγραφής ClinicalTrials.gov NCT04787822; https://lungtransplantconsortium.org) με τρόπο συνεργασίας, που θα βοηθήσει στην πρόληψη και θεραπεία της πρωτοπαθούς δυσλειτουργίας του μοσχεύματος, στην πρόβλεψη CLAD, στην έγκαιρη διάγνωση και στα εσωτερικά σημεία (ενδοτυποποίηση), στη βελτίωση του συνδρόμου. Έχει σημειωθεί ταχύτερη πρόοδος στη μελέτη της πρωτοπαθούς δυσλειτουργίας του μοσχεύματος, της απόρριψης που προκαλείται από αντισώματα, των μηχανισμών ALAD και CLAD. Η ελαχιστοποίηση των παρενεργειών και η μείωση του κινδύνου ALAD και CLAD μέσω εξατομικευμένης ανοσοκατασταλτικής θεραπείας, καθώς και ο καθορισμός των αποτελεσμάτων με επίκεντρο τον ασθενή και η ενσωμάτωσή τους σε μέτρα έκβασης, θα είναι το κλειδί για τη βελτίωση της μακροπρόθεσμης επιτυχίας της μεταμόσχευσης πνευμόνων.