νέα

Τα ινομυώματα της μήτρας αποτελούν συχνή αιτία μηνορραγίας και αναιμίας, και η συχνότητα εμφάνισης είναι εξαιρετικά υψηλή, περίπου το 70% έως 80% των γυναικών θα εμφανίσουν ινομυώματα μήτρας κατά τη διάρκεια της ζωής τους, εκ των οποίων το 50% εμφανίζει συμπτώματα. Επί του παρόντος, η υστερεκτομή είναι η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη θεραπεία και θεωρείται ριζική θεραπεία για τα ινομυώματα, αλλά η υστερεκτομή ενέχει όχι μόνο περιεγχειρητικούς κινδύνους, αλλά και αυξημένο μακροπρόθεσμο κίνδυνο καρδιαγγειακών παθήσεων, άγχους, κατάθλιψης και θανάτου. Αντίθετα, οι θεραπευτικές επιλογές όπως ο εμβολισμός της μητριαίας αρτηρίας, η τοπική κατάλυση και οι από του στόματος ανταγωνιστές της GnRH είναι ασφαλέστερες αλλά δεν χρησιμοποιούνται πλήρως.

Σύνοψη υπόθεσης

Μια 33χρονη μαύρη γυναίκα που δεν είχε μείνει ποτέ έγκυος προσήλθε στον παθολόγο της με έντονη έμμηνο ρύση και κοιλιακά αέρια. Πάσχει από σιδηροπενική αναιμία. Τα αποτελέσματα των εξετάσεων ήταν αρνητικά για θαλασσαιμία και δρεπανοκυτταρική αναιμία. Η ασθενής δεν είχε αίμα στα κόπρανα και οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του παχέος εντέρου ή φλεγμονώδους νόσου του εντέρου. Ανέφερε τακτική έμμηνο ρύση, μία φορά το μήνα, για κάθε περίοδο 8 ημερών, και μακροπρόθεσμα αμετάβλητη. Τις τρεις πιο παραγωγικές ημέρες κάθε εμμηνορροϊκού κύκλου, χρειάζεται να χρησιμοποιεί 8 έως 9 ταμπόν την ημέρα και περιστασιακά έχει έμμηνο ρύση. Σπουδάζει για το διδακτορικό της και σχεδιάζει να μείνει έγκυος μέσα σε δύο χρόνια. Ο υπέρηχος έδειξε διευρυμένη μήτρα με πολλαπλά ινομυώματα και φυσιολογικές ωοθήκες. Πώς θα αντιμετωπίσετε την ασθενή;

Η συχνότητα εμφάνισης ασθενειών που σχετίζονται με τα ινομυώματα της μήτρας επιδεινώνεται από το χαμηλό ποσοστό ανίχνευσης της νόσου και το γεγονός ότι τα συμπτώματά της αποδίδονται σε άλλες παθήσεις, όπως πεπτικές διαταραχές ή διαταραχές του αιμοποιητικού συστήματος. Η ντροπή που σχετίζεται με τη συζήτηση για την έμμηνο ρύση κάνει πολλά άτομα με μεγάλες περιόδους ή έντονες περιόδους να μην γνωρίζουν ότι η κατάστασή τους είναι ανώμαλη. Τα άτομα με συμπτώματα συχνά δεν διαγιγνώσκονται εγκαίρως. Το ένα τρίτο των ασθενών χρειάζονται πέντε χρόνια για να διαγνωστεί και ορισμένα χρειάζονται περισσότερα από οκτώ χρόνια. Η καθυστερημένη διάγνωση μπορεί να επηρεάσει αρνητικά τη γονιμότητα, την ποιότητα ζωής και την οικονομική ευημερία, και σε μια ποιοτική μελέτη, το 95% των ασθενών με συμπτωματικά ινομυώματα ανέφεραν ψυχολογικές επιπτώσεις, όπως κατάθλιψη, ανησυχία, θυμό και δυσφορία στην εικόνα του σώματος. Το στίγμα και η ντροπή που σχετίζονται με την έμμηνο ρύση εμποδίζουν τη συζήτηση, την έρευνα, την υπεράσπιση και την καινοτομία σε αυτόν τον τομέα. Μεταξύ των ασθενών που διαγνώστηκαν με ινομυώματα με υπερήχους, το 50% έως 72% δεν γνώριζαν προηγουμένως ότι είχαν ινομυώματα, γεγονός που υποδηλώνει ότι ο υπέρηχος μπορεί να χρησιμοποιηθεί ευρύτερα στην αξιολόγηση αυτής της κοινής ασθένειας.

Η συχνότητα εμφάνισης ινομυωμάτων μήτρας αυξάνεται με την ηλικία μέχρι την εμμηνόπαυση και είναι υψηλότερη στις μαύρες γυναίκες από ό,τι στις λευκές. Σε σύγκριση με άτομα εκτός των μαύρων, οι μαύρες γυναίκες αναπτύσσουν ινομυώματα μήτρας σε νεότερη ηλικία, έχουν υψηλότερο αθροιστικό κίνδυνο εμφάνισης συμπτωμάτων και υψηλότερο συνολικό φορτίο νόσου. Σε σύγκριση με τις καυκάσιες γυναίκες, οι μαύρες γυναίκες είναι πιο άρρωστες και πιο πιθανό να υποβληθούν σε υστερεκτομή και ινομυωματεκτομή. Επιπλέον, οι μαύρες γυναίκες ήταν πιο πιθανό από τις λευκές να επιλέξουν μη επεμβατική θεραπεία και να αποφύγουν τις χειρουργικές παραπομπές προκειμένου να αποφύγουν την πιθανότητα υστερεκτομής.

Τα ινομυώματα της μήτρας μπορούν να διαγνωστούν απευθείας με υπερηχογράφημα πυέλου, αλλά ο προσδιορισμός του ατόμου για το οποίο θα γίνει έλεγχος δεν είναι εύκολος και προς το παρόν ο έλεγχος γίνεται συνήθως αφού τα ινομυώματα μιας ασθενούς είναι μεγάλα ή εμφανιστούν συμπτώματα. Τα συμπτώματα που σχετίζονται με τα ινομυώματα της μήτρας μπορεί να επικαλύπτονται με συμπτώματα διαταραχών ωορρηξίας, αδενομυοπάθειας, δευτεροπαθούς δυσμηνόρροιας και πεπτικών διαταραχών.

Επειδή τόσο τα σαρκώματα όσο και τα ινομυώματα εμφανίζονται ως μυομετρικές μάζες και συχνά συνοδεύονται από ανώμαλη αιμορραγία της μήτρας, υπάρχει ανησυχία ότι τα σαρκώματα της μήτρας μπορεί να μην εντοπιστούν παρά τη σχετική σπανιότητά τους (1 στις 770 έως 10.000 επισκέψεις λόγω ανώμαλης αιμορραγίας της μήτρας). Οι ανησυχίες για το αδιάγνωστο λειομυοσάρκωμα έχουν οδηγήσει σε αύξηση του ποσοστού υστερεκτομής και μείωση της χρήσης ελάχιστα επεμβατικών διαδικασιών, θέτοντας τις ασθενείς σε περιττό κίνδυνο επιπλοκών λόγω της κακής πρόγνωσης των σαρκωμάτων της μήτρας που έχουν εξαπλωθεί εκτός της μήτρας.

Διάγνωση και αξιολόγηση

Από τις διάφορες απεικονιστικές μεθόδους που χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση ινομυωμάτων μήτρας, το υπερηχογράφημα πυέλου είναι η πιο οικονομική μέθοδος, επειδή παρέχει πληροφορίες σχετικά με τον όγκο, την τοποθεσία και τον αριθμό των ινομυωμάτων μήτρας και μπορεί να αποκλείσει τις μάζες των εξαρτημάτων. Ένα υπερηχογράφημα πυέλου σε εξωτερικούς ασθενείς μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για την αξιολόγηση της ανώμαλης αιμορραγίας της μήτρας, μιας ψηλαφητής πυελικής μάζας κατά την εξέταση και των συμπτωμάτων που σχετίζονται με τη διεύρυνση της μήτρας, συμπεριλαμβανομένης της πυελικής πίεσης και των αερίων στην κοιλιά. Εάν ο όγκος της μήτρας υπερβαίνει τα 375 mL ή ο αριθμός των ινομυωμάτων υπερβαίνει τα 4 (κάτι που είναι συνηθισμένο), η ανάλυση του υπερηχογραφήματος είναι περιορισμένη. Η μαγνητική τομογραφία είναι πολύ χρήσιμη όταν υπάρχει υποψία σαρκώματος μήτρας και κατά τον σχεδιασμό μιας εναλλακτικής λύσης στην υστερεκτομή, οπότε οι ακριβείς πληροφορίες σχετικά με τον όγκο της μήτρας, τα χαρακτηριστικά απεικόνισης και την τοποθεσία είναι σημαντικές για τα αποτελέσματα της θεραπείας (Σχήμα 1). Εάν υπάρχει υποψία υποβλεννογόνιων ινομυωμάτων ή άλλων βλαβών του ενδομητρίου, το υπερηχογράφημα αιμάτωσης με φυσιολογικό ορό ή η υστεροσκόπηση μπορεί να είναι χρήσιμες. Η αξονική τομογραφία δεν είναι χρήσιμη για τη διάγνωση ινομυωμάτων μήτρας λόγω της κακής διαύγειας και απεικόνισης του ιστικού επιπέδου.

Το 2011, η Διεθνής Ομοσπονδία Μαιευτικής και Γυναικολογίας δημοσίευσε ένα σύστημα ταξινόμησης για τα ινομυώματα της μήτρας με στόχο την καλύτερη περιγραφή της θέσης των ινομυωμάτων σε σχέση με την κοιλότητα της μήτρας και την επιφάνεια της ορώδους μεμβράνης, αντί των παλαιών όρων υποβλεννογόνιες, ενδομυϊκές και υποορώδεις μεμβράνες, επιτρέποντας έτσι σαφέστερη επικοινωνία και σχεδιασμό θεραπείας (συμπληρωματικός πίνακας S3 του Παραρτήματος, διαθέσιμος με το πλήρες κείμενο αυτού του άρθρου στο NEJM.org). Το σύστημα ταξινόμησης είναι τύπου 0 έως 8, με έναν μικρότερο αριθμό να υποδεικνύει ότι το ινομύωμα βρίσκεται πιο κοντά στο ενδομήτριο. Τα μικτά ινομυώματα της μήτρας αντιπροσωπεύονται από δύο αριθμούς που χωρίζονται με παύλες. Ο πρώτος αριθμός υποδεικνύει τη σχέση μεταξύ του ινομυώματος και του ενδομητρίου και ο δεύτερος αριθμός υποδεικνύει τη σχέση μεταξύ του ινομυώματος και της ορώδους μεμβράνης. Αυτό το σύστημα ταξινόμησης των ινομυωμάτων της μήτρας βοηθά τους κλινικούς ιατρούς να στοχεύσουν περαιτέρω τη διάγνωση και θεραπεία και βελτιώνει την επικοινωνία.

Θεραπεία

Στα περισσότερα σχήματα για τη θεραπεία της μηνορραγίας που σχετίζεται με μυώματα, ο έλεγχος της μηνορραγίας με αντισυλληπτικά ορμόνες είναι το πρώτο βήμα. Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα και το τρανατεμοκυκλικό οξύ που χρησιμοποιούνται κατά την έμμηνο ρύση μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν για τη μείωση της μηνορραγίας, αλλά υπάρχουν περισσότερα στοιχεία για την αποτελεσματικότητα αυτών των φαρμάκων για την ιδιοπαθή μηνορραγία και οι κλινικές δοκιμές για την ασθένεια συνήθως αποκλείουν ασθενείς με γιγάντια ή υποβλεννογόνια ινομυώματα. Οι αγωνιστές της ορμόνης απελευθέρωσης γοναδοτροπίνης (GnRH) μακράς δράσης έχουν εγκριθεί για την προεγχειρητική βραχυπρόθεσμη θεραπεία των ινομυωμάτων της μήτρας, τα οποία μπορούν να προκαλέσουν αμηνόρροια σε σχεδόν 90% των ασθενών και να μειώσουν τον όγκο της μήτρας κατά 30% έως 60%. Ωστόσο, αυτά τα φάρμακα σχετίζονται με υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης υπογοναδικών συμπτωμάτων, συμπεριλαμβανομένης της απώλειας οστικής μάζας και των εξάψεων. Προκαλούν επίσης «στεροειδείς εξάρσεις» στις περισσότερες ασθενείς, στις οποίες απελευθερώνονται οι αποθηκευμένες γοναδοτροπίνες στο σώμα και προκαλούν έντονες περιόδους αργότερα, όταν τα επίπεδα οιστρογόνων μειώνονται ραγδαία.

Η χρήση συνδυαστικής θεραπείας με ανταγωνιστές GnRH από το στόμα για τη θεραπεία των ινομυωμάτων της μήτρας αποτελεί σημαντική πρόοδο. Τα φάρμακα που έχουν εγκριθεί στις Ηνωμένες Πολιτείες συνδυάζουν ανταγωνιστές GnRH από το στόμα (ελαγολίξη ή ρελουγκολίξη) σε ένα σύνθετο δισκίο ή κάψουλα με οιστραδιόλη και προγεστερόνη, τα οποία αναστέλλουν ταχέως την παραγωγή στεροειδών από τις ωοθήκες (και δεν προκαλούν ενεργοποίηση στεροειδών), και δόσεις οιστραδιόλης και προγεστερόνης που καθιστούν τα συστηματικά επίπεδα συγκρίσιμα με τα πρώιμα επίπεδα των ωοθυλακίων. Ένα φάρμακο που έχει ήδη εγκριθεί στην Ευρωπαϊκή Ένωση (λινζαγολίξη) έχει δύο δόσεις: μια δόση που αναστέλλει μερικώς τη λειτουργία του υποθαλάμου και μια δόση που αναστέλλει πλήρως τη λειτουργία του υποθαλάμου, η οποία είναι παρόμοια με τις εγκεκριμένες δόσεις για την ελαγολίξη και τη ρελουγκολίξη. Κάθε φάρμακο διατίθεται σε μορφή παρασκευάσματος με ή χωρίς οιστρογόνα και προγεστερόνη. Για ασθενείς που δεν επιθυμούν να χρησιμοποιούν εξωγενή γοναδικά στεροειδή, ένα σκεύασμα λινζαγολίξης χαμηλής δόσης χωρίς την προσθήκη γοναδικών στεροειδών (οιστρογόνων και προγεστερόνης) μπορεί να επιτύχει το ίδιο αποτέλεσμα με ένα σκεύασμα συνδυασμού υψηλής δόσης που περιέχει εξωγενείς ορμόνες. Η συνδυαστική θεραπεία ή η θεραπεία που αναστέλλει μερικώς τη λειτουργία του υποθαλάμου μπορεί να ανακουφίσει τα συμπτώματα με αποτελέσματα συγκρίσιμα με τη μονοθεραπεία με ανταγωνιστές πλήρους δόσης GnRH, αλλά με λιγότερες παρενέργειες. Ένα πλεονέκτημα της μονοθεραπείας υψηλής δόσης είναι ότι μπορεί να μειώσει το μέγεθος της μήτρας πιο αποτελεσματικά, κάτι που είναι παρόμοιο με το αποτέλεσμα των αγωνιστών GnRH, αλλά με περισσότερα υπογοναδικά συμπτώματα.

Δεδομένα κλινικών δοκιμών δείχνουν ότι ο συνδυασμός ανταγωνιστών GnRH από το στόμα είναι αποτελεσματικός στη μείωση της μηνορραγίας (μείωση 50% έως 75%), του πόνου (μείωση 40% έως 50%) και των συμπτωμάτων που σχετίζονται με τη διεύρυνση της μήτρας, ενώ παράλληλα μειώνει ελαφρώς τον όγκο της μήτρας (μείωση περίπου 10% στον όγκο της μήτρας) με λιγότερες παρενέργειες (<20% των συμμετεχόντων παρουσίασαν εξάψεις, πονοκέφαλο και ναυτία). Η αποτελεσματικότητα της συνδυαστικής θεραπείας με ανταγωνιστές GnRH από το στόμα ήταν ανεξάρτητη από την έκταση της μυωμάτωσης (μέγεθος, αριθμός ή θέση των ινομυωμάτων), τη συνύπαρξη της αδενομύωσης ή άλλους παράγοντες που περιορίζουν τη χειρουργική θεραπεία. Ο συνδυασμός ανταγωνιστών GnRH από το στόμα είναι επί του παρόντος εγκεκριμένος για 24 μήνες στις Ηνωμένες Πολιτείες και για αόριστη χρήση στην Ευρωπαϊκή Ένωση. Ωστόσο, αυτά τα φάρμακα δεν έχουν αποδειχθεί ότι έχουν αντισυλληπτική δράση, γεγονός που περιορίζει τη μακροχρόνια χρήση για πολλά άτομα. Κλινικές δοκιμές που αξιολογούν τις αντισυλληπτικές επιδράσεις της συνδυαστικής θεραπείας με relugolix βρίσκονται σε εξέλιξη (αριθμός καταχώρισης NCT04756037 στο ClinicalTrials.gov).

Σε πολλές χώρες, οι εκλεκτικοί ρυθμιστές υποδοχέων προγεστερόνης αποτελούν φαρμακευτική αγωγή. Ωστόσο, οι ανησυχίες σχετικά με σπάνια αλλά σοβαρή ηπατική τοξικότητα έχουν περιορίσει την αποδοχή και τη διαθεσιμότητα τέτοιων φαρμάκων. Δεν έχουν εγκριθεί εκλεκτικοί ρυθμιστές υποδοχέων προγεστερόνης στις Ηνωμένες Πολιτείες για τη θεραπεία των ινομυωμάτων της μήτρας.

Υστεροτομία

Ενώ η υστερεκτομή ιστορικά θεωρείται μια ριζική θεραπεία για τα ινομυώματα της μήτρας, νέα δεδομένα σχετικά με τα αποτελέσματα των κατάλληλων εναλλακτικών θεραπειών υποδηλώνουν ότι αυτές μπορεί να είναι παρόμοιες με την υστερεκτομή από πολλές απόψεις σε μια ελεγχόμενη χρονική περίοδο. Τα μειονεκτήματα της υστερεκτομής σε σύγκριση με άλλες εναλλακτικές θεραπείες περιλαμβάνουν τους περιεγχειρητικούς κινδύνους και τη σαλπιγγεκτομή (εάν αποτελεί μέρος της επέμβασης). Πριν από τις αρχές του αιώνα, η αφαίρεση και των δύο ωοθηκών μαζί με μια υστερεκτομή ήταν μια κοινή επέμβαση και μεγάλες μελέτες κοόρτης στις αρχές της δεκαετίας του 2000 έδειξαν ότι η αφαίρεση και των δύο ωοθηκών συσχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο θανάτου, καρδιαγγειακών παθήσεων, άνοιας και άλλων ασθενειών σε σύγκριση με την υστερεκτομή και τη διατήρηση των ωοθηκών. Έκτοτε, το χειρουργικό ποσοστό σαλπιγγεκτομής έχει μειωθεί, ενώ το χειρουργικό ποσοστό υστερεκτομής όχι.

Πολλαπλές μελέτες έχουν δείξει ότι ακόμη και αν διατηρηθούν και οι δύο ωοθήκες, ο κίνδυνος καρδιαγγειακών παθήσεων, άγχους, κατάθλιψης και θανάτου μετά από υστερεκτομή αυξάνεται σημαντικά. Ασθενείς ηλικίας ≤35 ετών κατά τη στιγμή της υστερεκτομής διατρέχουν τον μεγαλύτερο κίνδυνο. Μεταξύ αυτών των ασθενών, ο κίνδυνος στεφανιαίας νόσου (μετά την προσαρμογή για συγχυτικούς παράγοντες) και συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας ήταν 2,5 φορές υψηλότερος στις γυναίκες που υποβλήθηκαν σε υστερεκτομή και 4,6 φορές υψηλότερος στις γυναίκες που δεν υποβλήθηκαν σε υστερεκτομή κατά τη διάρκεια μιας μέσης παρακολούθησης 22 ετών. Οι γυναίκες που υποβλήθηκαν σε υστερεκτομή πριν από την ηλικία των 40 ετών και διατήρησαν τις ωοθήκες τους είχαν 8 έως 29% περισσότερες πιθανότητες θανάτου από τις γυναίκες που δεν είχαν υποβληθεί σε υστερεκτομή. Ωστόσο, οι ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε υστερεκτομή είχαν περισσότερες συννοσηρότητες, όπως παχυσαρκία, υπερλιπιδαιμία ή ιστορικό χειρουργικής επέμβασης, από τις γυναίκες που δεν είχαν υποβληθεί σε υστερεκτομή, και επειδή αυτές οι μελέτες ήταν παρατηρητικές, η σχέση αιτίας και αποτελέσματος δεν μπορούσε να επιβεβαιωθεί. Παρόλο που οι μελέτες έχουν ελέγξει αυτούς τους εγγενείς κινδύνους, μπορεί να υπάρχουν ακόμη μη μετρημένοι συγχυτικοί παράγοντες. Αυτοί οι κίνδυνοι θα πρέπει να εξηγούνται στις ασθενείς που εξετάζουν το ενδεχόμενο υστερεκτομής, καθώς πολλές ασθενείς με ινομυώματα μήτρας έχουν λιγότερο επεμβατικές εναλλακτικές λύσεις.

Προς το παρόν δεν υπάρχουν στρατηγικές πρωτογενούς ή δευτερογενούς πρόληψης για τα ινομυώματα της μήτρας. Επιδημιολογικές μελέτες έχουν βρει μια ποικιλία παραγόντων που σχετίζονται με μειωμένο κίνδυνο εμφάνισης ινομυωμάτων μήτρας, όπως: κατανάλωση περισσότερων φρούτων και λαχανικών και λιγότερο κόκκινου κρέατος· τακτική άσκηση· έλεγχος του βάρους· φυσιολογικά επίπεδα βιταμίνης D· επιτυχής γέννηση ζώντος νεογνού· χρήση από του στόματος αντισυλληπτικών· και σκευασμάτων προγεστερόνης μακράς δράσης. Απαιτούνται τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές για να διαπιστωθεί εάν η τροποποίηση αυτών των παραγόντων μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο. Τέλος, η μελέτη υποδηλώνει ότι το άγχος και ο ρατσισμός μπορεί να παίζουν ρόλο στην αδικία υγείας που υπάρχει όσον αφορά τα ινομυώματα της μήτρας.