νέα

Το φαινόμενο placebo αναφέρεται στο αίσθημα βελτίωσης της υγείας στο ανθρώπινο σώμα λόγω θετικών προσδοκιών κατά τη λήψη αναποτελεσματικής θεραπείας, ενώ το αντίστοιχο φαινόμενο anti-placebo είναι η μείωση της αποτελεσματικότητας που προκαλείται από αρνητικές προσδοκίες κατά τη λήψη δραστικών φαρμάκων ή η εμφάνιση παρενεργειών λόγω αρνητικών προσδοκιών κατά τη λήψη placebo, οι οποίες μπορεί να οδηγήσουν σε επιδείνωση της πάθησης. Αυτές οι παρενέργειες εμφανίζονται συνήθως στην κλινική θεραπεία και την έρευνα και μπορούν να επηρεάσουν την αποτελεσματικότητα και τα αποτελέσματα των ασθενών.

Το φαινόμενο placebo και το φαινόμενο anti-placebo είναι οι επιδράσεις που δημιουργούνται από τις θετικές και αρνητικές προσδοκίες των ασθενών για την κατάσταση της υγείας τους, αντίστοιχα. Αυτές οι επιδράσεις μπορούν να εμφανιστούν σε διάφορα κλινικά περιβάλλοντα, συμπεριλαμβανομένης της χρήσης δραστικών φαρμάκων ή εικονικού φαρμάκου για θεραπεία στην κλινική πρακτική ή σε δοκιμές, της λήψης ενημερωμένης συναίνεσης, της παροχής ιατρικών πληροφοριών και της διεξαγωγής δραστηριοτήτων προαγωγής της δημόσιας υγείας. Το φαινόμενο placebo οδηγεί σε ευνοϊκά αποτελέσματα, ενώ το φαινόμενο anti-placebo οδηγεί σε επιβλαβή και επικίνδυνα αποτελέσματα.

Οι διαφορές στην ανταπόκριση στη θεραπεία και τα συμπτώματα εμφάνισης μεταξύ διαφορετικών ασθενών μπορούν να αποδοθούν εν μέρει στις επιδράσεις του εικονικού φαρμάκου (placebo) και των αντι-placebo. Στην κλινική πράξη, η συχνότητα και η ένταση των επιδράσεων του εικονικού φαρμάκου (placebo), ενώ υπό πειραματικές συνθήκες, το εύρος συχνότητας και έντασης των επιδράσεων του εικονικού φαρμάκου (placebo) είναι ευρύ. Για παράδειγμα, σε πολλές διπλά τυφλές κλινικές δοκιμές για τη θεραπεία του πόνου ή της ψυχικής ασθένειας, η ανταπόκριση στο εικονικό φάρμακο (placebo) είναι παρόμοια με αυτή των δραστικών φαρμάκων και έως και 19% των ενηλίκων και 26% των ηλικιωμένων συμμετεχόντων που έλαβαν εικονικό φάρμακο (placebo) ανέφεραν παρενέργειες. Επιπλέον, σε κλινικές δοκιμές, έως και το 1/4 των ασθενών που έλαβαν εικονικό φάρμακο (placebo) σταμάτησαν να λαμβάνουν το φάρμακο λόγω παρενεργειών, γεγονός που υποδηλώνει ότι η επίδραση του αντι-placebo μπορεί να οδηγήσει σε διακοπή του δραστικού φαρμάκου ή σε κακή συμμόρφωση.

Οι νευροβιολογικοί μηχανισμοί των επιδράσεων του εικονικού φαρμάκου (placebo) και των αντι-placebo επιδράσεων
Το φαινόμενο placebo έχει αποδειχθεί ότι σχετίζεται με την απελευθέρωση πολλών ουσιών, όπως ενδογενή οπιοειδή, κανναβινοειδή, ντοπαμίνη, οξυτοκίνη και βασοπρεσσίνη. Η δράση κάθε ουσίας στοχεύει στο σύστημα-στόχο (δηλαδή πόνο, κίνηση ή ανοσοποιητικό σύστημα) και σε ασθένειες (όπως αρθρίτιδα ή νόσος Πάρκινσον). Για παράδειγμα, η απελευθέρωση ντοπαμίνης εμπλέκεται στο φαινόμενο placebo στη θεραπεία της νόσου Πάρκινσον, αλλά όχι στο φαινόμενο placebo στη θεραπεία του χρόνιου ή οξέος πόνου.

Η επιδείνωση του πόνου που προκαλείται από λεκτική υπόδειξη στο πείραμα (ένα αντι-placebo αποτέλεσμα) έχει αποδειχθεί ότι προκαλείται από το νευροπεπτίδιο χολοκυστοκινίνη και μπορεί να αποκλειστεί από την προγλουταμίδη (η οποία είναι ένας ανταγωνιστής υποδοχέων τύπου Α και τύπου Β της χολοκυστοκινίνης). Σε υγιή άτομα, αυτή η υπεραλγησία που προκαλείται από τη γλώσσα σχετίζεται με αυξημένη δραστηριότητα του υποθαλαμικού-υπόφυσης-επινεφριδίων άξονα. Το φάρμακο βενζοδιαζεπίνης διαζεπάμη μπορεί να ανταγωνιστεί την υπεραλγησία και την υπερδραστηριότητα του υποθαλαμικού-υπόφυσης-επινεφριδίων άξονα, υποδηλώνοντας ότι το άγχος εμπλέκεται σε αυτές τις αντι-placebo επιδράσεις. Ωστόσο, η αλανίνη μπορεί να μπλοκάρει την υπεραλγησία, αλλά δεν μπορεί να μπλοκάρει την υπερδραστηριότητα του υποθαλαμικού-υπόφυσης-επινεφριδίων άξονα, υποδηλώνοντας ότι το σύστημα χολοκυστοκινίνης εμπλέκεται στο μέρος της υπεραλγησίας του αντι-placebo αποτελέσματος, αλλά όχι στο μέρος του άγχους. Η επίδραση της γενετικής στα αποτελέσματα placebo και αντι-placebo σχετίζεται με απλοτύπους πολυμορφισμών ενός νουκλεοτιδίου σε γονίδια ντοπαμίνης, οπιοειδών και ενδογενών κανναβινοειδών.

Μια μετα-ανάλυση σε επίπεδο συμμετέχοντα 20 μελετών λειτουργικής νευροαπεικόνισης που περιελάμβαναν 603 υγιείς συμμετέχοντες έδειξε ότι το φαινόμενο placebo που σχετίζεται με τον πόνο είχε μόνο μικρό αντίκτυπο στις εκδηλώσεις λειτουργικής απεικόνισης που σχετίζονται με τον πόνο (που αναφέρονται ως νευρογενείς υπογραφές πόνου). Το φαινόμενο placebo μπορεί να παίζει ρόλο σε διάφορα επίπεδα των εγκεφαλικών δικτύων, τα οποία προάγουν τα συναισθήματα και τον αντίκτυπό τους στις πολυπαραγοντικές υποκειμενικές εμπειρίες πόνου. Η απεικόνιση εγκεφάλου και νωτιαίου μυελού δείχνει ότι το φαινόμενο anti-placebo οδηγεί σε αύξηση της μετάδοσης σήματος πόνου από τον νωτιαίο μυελό στον εγκέφαλο. Στο πείραμα για τη δοκιμή της απόκρισης των συμμετεχόντων σε κρέμες placebo, αυτές οι κρέμες περιγράφηκαν ως προκαλούσες πόνο και χαρακτηρίστηκαν ως υψηλής ή χαμηλής τιμής. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι οι περιοχές μετάδοσης πόνου στον εγκέφαλο και τον νωτιαίο μυελό ενεργοποιήθηκαν όταν οι άνθρωποι ανέμεναν να βιώσουν πιο έντονο πόνο μετά τη λήψη θεραπείας με κρέμες υψηλής τιμής. Ομοίως, ορισμένα πειράματα έχουν δοκιμάσει τον πόνο που προκαλείται από τη θερμότητα και μπορεί να ανακουφιστεί από το ισχυρό οπιοειδές φάρμακο remifentanil. Μεταξύ των συμμετεχόντων που πίστευαν ότι η remifentanil είχε διακοπεί, ο ιππόκαμπος ενεργοποιήθηκε και το φαινόμενο anti-placebo μπλόκαρε την αποτελεσματικότητα του φαρμάκου, υποδηλώνοντας ότι το στρες και η μνήμη εμπλέκονταν σε αυτό το αποτέλεσμα.

Προσδοκίες, Γλωσσικές Υποδείξεις και Εφέ Πλαισίου
Τα μοριακά συμβάντα και οι αλλαγές στο νευρωνικό δίκτυο που αποτελούν τη βάση των επιδράσεων του εικονικού φαρμάκου (placebo) και των αντι-placebo προκαλούνται από τα αναμενόμενα ή προβλέψιμα μελλοντικά αποτελέσματά τους. Εάν η προσδοκία μπορεί να πραγματοποιηθεί, ονομάζεται προσδοκία. Οι προσδοκίες μπορούν να μετρηθούν και να επηρεαστούν από αλλαγές στην αντίληψη και τη γνωστική λειτουργία. Οι προσδοκίες μπορούν να δημιουργηθούν με διάφορους τρόπους, συμπεριλαμβανομένων προηγούμενων εμπειριών από επιδράσεις και παρενέργειες φαρμάκων (όπως αναλγητικές επιδράσεις μετά από φαρμακευτική αγωγή), λεκτικών οδηγιών (όπως η ενημέρωση ότι ένα συγκεκριμένο φάρμακο μπορεί να ανακουφίσει τον πόνο) ή κοινωνικών παρατηρήσεων (όπως η άμεση παρατήρηση της ανακούφισης των συμπτωμάτων σε άλλους μετά τη λήψη του ίδιου φαρμάκου). Ωστόσο, ορισμένες προσδοκίες και επιδράσεις του εικονικού φαρμάκου και των αντι-placebo δεν μπορούν να πραγματοποιηθούν. Για παράδειγμα, μπορούμε να προκαλέσουμε υπό όρους ανοσοκατασταλτικές αποκρίσεις σε ασθενείς που υποβάλλονται σε μεταμόσχευση νεφρού. Η μέθοδος απόδειξης είναι η εφαρμογή ουδέτερων ερεθισμάτων που έχουν προηγουμένως συνδυαστεί με ανοσοκατασταλτικά σε ασθενείς. Η χρήση μόνο ουδέτερης διέγερσης μειώνει επίσης τον πολλαπλασιασμό των Τ κυττάρων.

Σε κλινικό περιβάλλον, οι προσδοκίες επηρεάζονται από τον τρόπο που περιγράφονται τα φάρμακα ή το «πλαίσιο» που χρησιμοποιείται. Μετά από χειρουργική επέμβαση, σε σύγκριση με την καλυμμένη χορήγηση όπου ο ασθενής δεν γνωρίζει τον χρόνο χορήγησης, εάν η θεραπεία που θα λάβετε κατά τη χορήγηση μορφίνης υποδεικνύει ότι μπορεί να ανακουφίσει αποτελεσματικά τον πόνο, θα αποφέρει σημαντικά οφέλη. Οι άμεσες υποδείξεις για παρενέργειες μπορούν επίσης να είναι αυτοεκπληρούμενες. Μια μελέτη περιελάμβανε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με βήτα-αναστολέα ατενολόλη για καρδιακές παθήσεις και υπέρταση, και τα αποτελέσματα έδειξαν ότι η συχνότητα εμφάνισης σεξουαλικών παρενεργειών και στυτικής δυσλειτουργίας ήταν 31% σε ασθενείς που ενημερώθηκαν σκόπιμα για πιθανές παρενέργειες, ενώ η συχνότητα εμφάνισης ήταν μόνο 16% σε ασθενείς που δεν ενημερώθηκαν για τις παρενέργειες. Ομοίως, μεταξύ των ασθενών που έλαβαν φιναστερίδη λόγω καλοήθους διεύρυνσης του προστάτη, το 43% των ασθενών που ενημερώθηκαν ρητά για τις σεξουαλικές παρενέργειες εμφάνισαν παρενέργειες, ενώ μεταξύ των ασθενών που δεν ενημερώθηκαν για τις σεξουαλικές παρενέργειες, αυτό το ποσοστό ήταν 15%. Μια μελέτη περιελάμβανε ασθενείς με άσθμα που εισέπνεαν νεφελοποιημένο φυσιολογικό ορό και ενημερώθηκαν ότι εισέπνεαν αλλεργιογόνα. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι περίπου οι μισοί από τους ασθενείς εμφάνισαν δυσκολίες στην αναπνοή, αυξημένη αντίσταση των αεραγωγών και μειωμένη χωρητικότητα των πνευμόνων. Μεταξύ των ασθενών με άσθμα που εισέπνευσαν βρογχοσυσπαστικά, όσοι ενημερώθηκαν για τα βρογχοσυσπαστικά παρουσίασαν πιο σοβαρή αναπνευστική δυσχέρεια και αντίσταση των αεραγωγών από εκείνους που ενημερώθηκαν για τα βρογχοδιασταλτικά.

Επιπλέον, οι προσδοκίες που προκαλούνται από τη γλώσσα μπορούν να προκαλέσουν συγκεκριμένα συμπτώματα όπως πόνο, κνησμό και ναυτία. Μετά την υποβολή γλωσσικών υποδείξεων, τα ερεθίσματα που σχετίζονται με πόνο χαμηλής έντασης μπορούν να γίνουν αντιληπτά ως πόνος υψηλής έντασης, ενώ τα απτικά ερεθίσματα μπορούν να γίνουν αντιληπτά ως πόνος. Εκτός από την πρόκληση ή την επιδείνωση των συμπτωμάτων, οι αρνητικές προσδοκίες μπορούν επίσης να μειώσουν την αποτελεσματικότητα των δραστικών φαρμάκων. Εάν μεταδοθεί στους ασθενείς η ψευδής πληροφορία ότι η φαρμακευτική αγωγή θα επιδεινώσει αντί να ανακουφίσει τον πόνο, η επίδραση των τοπικών αναλγητικών μπορεί να αποκλειστεί. Εάν ο αγωνιστής του υποδοχέα 5-υδροξυτρυπταμίνης, η ριζιτριπτάνη, χαρακτηριστεί λανθασμένα ως εικονικό φάρμακο, μπορεί να μειώσει την αποτελεσματικότητά του στη θεραπεία των κρίσεων ημικρανίας. Ομοίως, οι αρνητικές προσδοκίες μπορούν επίσης να μειώσουν την αναλγητική δράση των οπιοειδών φαρμάκων στον πειραματικά προκληθέντα πόνο.

Μηχανισμοί μάθησης σε επιδράσεις εικονικού φαρμάκου και αντι-πλασέμπο
Τόσο η μάθηση όσο και η κλασική εξαρτημένη μάθηση εμπλέκονται σε επιδράσεις εικονικού φαρμάκου (placebo) και αντι-placebo. Σε πολλές κλινικές καταστάσεις, ουδέτερα ερεθίσματα που προηγουμένως συσχετίζονταν με τις ευεργετικές ή επιβλαβείς επιδράσεις των φαρμάκων μέσω της κλασικής εξαρτημένης μάθησης μπορούν να παράγουν οφέλη ή παρενέργειες χωρίς τη χρήση δραστικών φαρμάκων στο μέλλον.

Για παράδειγμα, εάν τα περιβαλλοντικά ή γευστικά ερεθίσματα συνδυάζονται επανειλημμένα με μορφίνη, τα ίδια ερεθίσματα που χρησιμοποιούνται με εικονικό φάρμακο αντί για μορφίνη μπορούν να εξακολουθούν να παράγουν αναλγητικά αποτελέσματα. Σε ασθενείς με ψωρίαση που έλαβαν διαλειμματική χρήση μειωμένης δόσης γλυκοκορτικοειδών και εικονικού φαρμάκου (το λεγόμενο εικονικό φάρμακο που επεκτείνει τη δόση), το ποσοστό υποτροπής της ψωρίασης ήταν παρόμοιο με αυτό των ασθενών που έλαβαν πλήρη δόση γλυκοκορτικοειδών. Στην ομάδα ελέγχου των ασθενών που έλαβαν το ίδιο σχήμα μείωσης των κορτικοστεροειδών αλλά δεν έλαβαν εικονικό φάρμακο κατά διαστήματα, το ποσοστό υποτροπής ήταν έως και τρεις φορές υψηλότερο από αυτό της ομάδας θεραπείας με εικονικό φάρμακο που συνέχιζε τη δόση. Παρόμοια αποτελέσματα προετοιμασίας έχουν αναφερθεί στη θεραπεία της χρόνιας αϋπνίας και στη χρήση αμφεταμινών σε παιδιά με διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας.

Προηγούμενες εμπειρίες θεραπείας και μηχανισμοί μάθησης οδηγούν επίσης στο φαινόμενο αντι-placebo. Μεταξύ των γυναικών που λαμβάνουν χημειοθεραπεία λόγω καρκίνου του μαστού, το 30% αυτών θα έχει αναμενόμενη ναυτία μετά την έκθεση σε περιβαλλοντικά ερεθίσματα (όπως η προσέλευση στο νοσοκομείο, η συνάντηση με το ιατρικό προσωπικό ή η είσοδος σε δωμάτιο παρόμοιο με το δωμάτιο έγχυσης) που ήταν ουδέτερα πριν από την έκθεση αλλά είχαν συσχετιστεί με την έγχυση. Τα νεογνά που έχουν υποβληθεί σε επαναλαμβανόμενη φλεβοκέντηση εμφανίζουν αμέσως κλάμα και πόνο κατά τον καθαρισμό του δέρματός τους με αλκοόλ πριν από τη φλεβοκέντηση. Η επίδειξη αλλεργιογόνων σε σφραγισμένα δοχεία σε ασθενείς με άσθμα μπορεί να προκαλέσει κρίσεις άσθματος. Εάν ένα υγρό με συγκεκριμένη οσμή αλλά χωρίς ευεργετικές βιολογικές επιδράσεις έχει συνδυαστεί με ένα δραστικό φάρμακο με σημαντικές παρενέργειες (όπως τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά) στο παρελθόν, η χρήση αυτού του υγρού με εικονικό φάρμακο μπορεί επίσης να προκαλέσει παρενέργειες. Εάν οπτικά ερεθίσματα (όπως φως και εικόνες) είχαν προηγουμένως συνδυαστεί με πειραματικά προκληθέντα πόνο, τότε η χρήση αυτών των οπτικών ερεθισμάτων από μόνες τους μπορεί επίσης να προκαλέσει πόνο στο μέλλον.

Η γνώση των εμπειριών των άλλων μπορεί επίσης να οδηγήσει σε επιδράσεις εικονικού φαρμάκου (placebo) και αντι-placebo. Η παρατήρηση της ανακούφισης από τον πόνο από άλλους μπορεί επίσης να προκαλέσει αναλγητική επίδραση εικονικού φαρμάκου (placebo), η οποία είναι παρόμοια σε μέγεθος με την αναλγητική επίδραση που έλαβε ο ίδιος πριν από τη θεραπεία. Υπάρχουν πειραματικά στοιχεία που υποδηλώνουν ότι το κοινωνικό περιβάλλον και η επίδειξη μπορούν να προκαλέσουν παρενέργειες. Για παράδειγμα, εάν οι συμμετέχοντες δουν άλλους να αναφέρουν τις παρενέργειες ενός εικονικού φαρμάκου (placebo), αναφέρουν πόνο μετά τη χρήση μιας ανενεργής αλοιφής ή εισπνεύσουν εσωτερικό αέρα που περιγράφεται ως «δυνητικά τοξικός», αυτό μπορεί επίσης να οδηγήσει σε παρενέργειες σε συμμετέχοντες που εκτίθενται στο ίδιο εικονικό φάρμακο, ανενεργή αλοιφή ή εσωτερικό αέρα.

Οι αναφορές των μέσων μαζικής ενημέρωσης και των μη επαγγελματικών μέσων ενημέρωσης, οι πληροφορίες που λαμβάνονται από το Διαδίκτυο και η άμεση επαφή με άλλα συμπτωματικά άτομα μπορούν να προωθήσουν την αντίδραση κατά του εικονικού φαρμάκου. Για παράδειγμα, το ποσοστό αναφοράς ανεπιθύμητων ενεργειών στις στατίνες συσχετίζεται με την ένταση των αρνητικών αναφορών για τις στατίνες. Υπάρχει ένα ιδιαίτερα χαρακτηριστικό παράδειγμα όπου ο αριθμός των αναφερόμενων ανεπιθύμητων συμβάντων αυξήθηκε κατά 2000 φορές μετά από αρνητικές αναφορές στα μέσα ενημέρωσης και την τηλεόραση που επεσήμαναν επιβλαβείς αλλαγές στη φόρμουλα ενός φαρμάκου για τον θυρεοειδή και αφορούσαν μόνο συγκεκριμένα συμπτώματα που αναφέρονταν στις αρνητικές αναφορές. Ομοίως, μετά από δημόσια προώθηση που οδηγεί τους κατοίκους της κοινότητας να πιστεύουν λανθασμένα ότι εκτίθενται σε τοξικές ουσίες ή επικίνδυνα απόβλητα, η συχνότητα εμφάνισης συμπτωμάτων που αποδίδονται στην υποτιθέμενη έκθεση αυξάνεται.

Η επίδραση των επιδράσεων του εικονικού φαρμάκου και των αντι-πλασέμπο στην έρευνα και την κλινική πρακτική
Μπορεί να είναι χρήσιμο να προσδιοριστεί ποιος είναι επιρρεπής σε επιδράσεις εικονικού φαρμάκου (placebo) και αντι-placebo στην αρχή της θεραπείας. Ορισμένα χαρακτηριστικά που σχετίζονται με αυτές τις αντιδράσεις είναι επί του παρόντος γνωστά, αλλά η μελλοντική έρευνα μπορεί να παράσχει καλύτερα εμπειρικά στοιχεία για αυτά τα χαρακτηριστικά. Η αισιοδοξία και η ευαισθησία στην υποβολή υποδείξεων δεν φαίνεται να σχετίζονται στενά με την αντίδραση στο εικονικό φάρμακο. Υπάρχουν στοιχεία που υποδηλώνουν ότι το φαινόμενο αντι-placebo είναι πιο πιθανό να εμφανιστεί σε ασθενείς που είναι πιο αγχωμένοι, έχουν προηγουμένως βιώσει συμπτώματα άγνωστων ιατρικών λόγων ή έχουν σημαντική ψυχολογική δυσφορία μεταξύ εκείνων που λαμβάνουν δραστικά φάρμακα. Προς το παρόν δεν υπάρχουν σαφή στοιχεία σχετικά με τον ρόλο του φύλου στις επιδράσεις του εικονικού φαρμάκου (placebo) ή του αντι-placebo. Η απεικόνιση, ο κίνδυνος πολλαπλών γονιδίων, οι μελέτες συσχέτισης σε ολόκληρο το γονιδίωμα και οι μελέτες διδύμων μπορούν να βοηθήσουν στη διαλεύκανση του πώς οι μηχανισμοί του εγκεφάλου και η γενετική οδηγούν σε βιολογικές αλλαγές που χρησιμεύουν ως βάση για τις επιδράσεις του εικονικού φαρμάκου (placebo) και του αντι-placebo.

Η αλληλεπίδραση μεταξύ ασθενών και κλινικών ιατρών μπορεί να επηρεάσει την πιθανότητα εμφάνισης φαινομένων εικονικού φαρμάκου (placebo) και τις αναφερόμενες παρενέργειες μετά τη λήψη εικονικού φαρμάκου και δραστικών φαρμάκων. Η εμπιστοσύνη των ασθενών στους κλινικούς ιατρούς και η καλή τους σχέση, καθώς και η ειλικρινής επικοινωνία μεταξύ ασθενών και ιατρών, έχουν αποδειχθεί ότι ανακουφίζουν από τα συμπτώματα. Επομένως, οι ασθενείς που πιστεύουν ότι οι γιατροί είναι ενσυναισθητικοί και αναφέρουν συμπτώματα του κοινού κρυολογήματος είναι ηπιότερα και μικρότερης διάρκειας από εκείνους που πιστεύουν ότι οι γιατροί δεν είναι ενσυναισθητικοί. Οι ασθενείς που πιστεύουν ότι οι γιατροί είναι ενσυναισθητικοί βιώνουν επίσης μείωση στους αντικειμενικούς δείκτες φλεγμονής, όπως η ιντερλευκίνη-8 και ο αριθμός των ουδετερόφιλων. Οι θετικές προσδοκίες των κλινικών ιατρών παίζουν επίσης ρόλο στο φαινόμενο εικονικού φαρμάκου. Μια μικρή μελέτη που συνέκρινε τα αναισθητικά αναλγητικά και τη θεραπεία με εικονικό φάρμακο μετά από εξαγωγή δοντιού έδειξε ότι οι γιατροί γνώριζαν ότι οι ασθενείς που λάμβαναν αναλγητικά συσχετίζονταν με μεγαλύτερη ανακούφιση από τον πόνο.

Αν θέλουμε να χρησιμοποιήσουμε το φαινόμενο placebo για να βελτιώσουμε τα αποτελέσματα της θεραπείας χωρίς να υιοθετήσουμε μια πατερναλιστική προσέγγιση, ένας τρόπος είναι να περιγράψουμε τη θεραπεία με ρεαλιστικό αλλά θετικό τρόπο. Η αύξηση των προσδοκιών για θεραπευτικά οφέλη έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει την ανταπόκριση των ασθενών στη μορφίνη, τη διαζεπάμη, την εν τω βάθει εγκεφαλική διέγερση, την ενδοφλέβια χορήγηση ρεμιφεντανίλης, την τοπική χορήγηση λιδοκαΐνης, τις συμπληρωματικές και ολοκληρωμένες θεραπείες (όπως ο βελονισμός), ακόμη και τη χειρουργική επέμβαση.

Η διερεύνηση των προσδοκιών των ασθενών είναι το πρώτο βήμα για την ενσωμάτωση αυτών των προσδοκιών στην κλινική πρακτική. Κατά την αξιολόγηση των αναμενόμενων κλινικών αποτελεσμάτων, οι ασθενείς μπορούν να κληθούν να χρησιμοποιήσουν μια κλίμακα από 0 (κανένα όφελος) έως 100 (μέγιστο δυνατό όφελος) για να αξιολογήσουν τα αναμενόμενα θεραπευτικά τους οφέλη. Η βοήθεια προς τους ασθενείς να κατανοήσουν τις προσδοκίες τους για προγραμματισμένη καρδιοχειρουργική επέμβαση μειώνει τα αποτελέσματα αναπηρίας 6 μήνες μετά την επέμβαση. Η παροχή καθοδήγησης σχετικά με τις στρατηγικές αντιμετώπισης στους ασθενείς πριν από την ενδοκοιλιακή χειρουργική επέμβαση μείωσε σημαντικά τον μετεγχειρητικό πόνο και τη δοσολογία των αναισθητικών φαρμάκων (κατά 50%). Οι τρόποι αξιοποίησης αυτών των πλαισίων αποτελεσμάτων περιλαμβάνουν όχι μόνο την εξήγηση της καταλληλότητας της θεραπείας για τους ασθενείς, αλλά και την εξήγηση του ποσοστού των ασθενών που ωφελούνται από αυτήν. Για παράδειγμα, η έμφαση στην αποτελεσματικότητα της φαρμακευτικής αγωγής για τους ασθενείς μπορεί να μειώσει την ανάγκη για μετεγχειρητικά αναλγητικά που οι ασθενείς μπορούν να ελέγξουν μόνοι τους.

Στην κλινική πράξη, μπορεί να υπάρχουν και άλλοι ηθικοί τρόποι αξιοποίησης του φαινομένου placebo. Ορισμένες μελέτες υποστηρίζουν την αποτελεσματικότητα της μεθόδου «ανοιχτής ετικέτας placebo», η οποία περιλαμβάνει τη χορήγηση ενός placebo μαζί με το δραστικό φάρμακο και την ειλικρινή ενημέρωση των ασθενών ότι η προσθήκη ενός placebo έχει αποδειχθεί ότι ενισχύει τις ευεργετικές επιδράσεις του δραστικού φαρμάκου, ενισχύοντας έτσι την αποτελεσματικότητά του. Επιπλέον, είναι δυνατό να διατηρηθεί η αποτελεσματικότητα του δραστικού φαρμάκου μέσω της προετοιμασίας, μειώνοντας σταδιακά τη δοσολογία. Η συγκεκριμένη μέθοδος λειτουργίας είναι η σύζευξη του φαρμάκου με αισθητηριακά ερεθίσματα, κάτι που είναι ιδιαίτερα χρήσιμο για τοξικά ή εθιστικά φάρμακα.

Αντιθέτως, οι ανησυχητικές πληροφορίες, οι λανθασμένες πεποιθήσεις, οι απαισιόδοξες προσδοκίες, οι αρνητικές εμπειρίες του παρελθόντος, οι κοινωνικές πληροφορίες και το θεραπευτικό περιβάλλον μπορούν να οδηγήσουν σε παρενέργειες και να μειώσουν τα οφέλη της συμπτωματικής και παρηγορητικής θεραπείας. Οι μη ειδικές παρενέργειες των δραστικών φαρμάκων (διαλείπουσες, ετερογενείς, ανεξάρτητες από τη δόση και αναξιόπιστη αναπαραγωγιμότητα) είναι συχνές. Αυτές οι παρενέργειες μπορούν να οδηγήσουν σε κακή συμμόρφωση των ασθενών με το θεραπευτικό σχέδιο (ή το σχέδιο διακοπής) που έχει συνταγογραφήσει ο γιατρός, αναγκάζοντάς τους να στραφούν σε άλλο φάρμακο ή να προσθέσουν άλλα φάρμακα για την αντιμετώπιση αυτών των παρενεργειών. Αν και χρειαζόμαστε περισσότερη έρευνα για να προσδιορίσουμε μια σαφή συσχέτιση μεταξύ των δύο, αυτές οι μη ειδικές παρενέργειες μπορεί να προκαλούνται από το φαινόμενο αντι-placebo.

Μπορεί να είναι χρήσιμο να εξηγηθούν οι παρενέργειες στον ασθενή, επισημαίνοντας παράλληλα τα οφέλη. Μπορεί επίσης να είναι χρήσιμο να περιγραφούν οι παρενέργειες με υποστηρικτικό τρόπο και όχι με παραπλανητικό τρόπο. Για παράδειγμα, η εξήγηση στους ασθενείς του ποσοστού των ασθενών χωρίς παρενέργειες, αντί του ποσοστού των ασθενών με παρενέργειες, μπορεί να μειώσει τη συχνότητα εμφάνισης αυτών των παρενεργειών.

Οι γιατροί έχουν την υποχρέωση να λαμβάνουν έγκυρη ενημερωμένη συγκατάθεση από τους ασθενείς πριν από την εφαρμογή της θεραπείας. Στο πλαίσιο της διαδικασίας ενημερωμένης συγκατάθεσης, οι γιατροί πρέπει να παρέχουν πλήρεις πληροφορίες για να βοηθήσουν τους ασθενείς να λαμβάνουν ενημερωμένες αποφάσεις. Οι γιατροί πρέπει να εξηγούν με σαφήνεια και ακρίβεια όλες τις πιθανές επικίνδυνες και κλινικά σημαντικές παρενέργειες και να ενημερώνουν τους ασθενείς ότι όλες οι παρενέργειες πρέπει να αναφέρονται. Ωστόσο, η καταγραφή των καλοήθων και μη ειδικών παρενεργειών που δεν απαιτούν ιατρική φροντίδα μία προς μία αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισής τους, θέτοντας ένα δίλημμα στους γιατρούς. Μια πιθανή λύση είναι να εισαχθεί το φαινόμενο αντι-placebo στους ασθενείς και στη συνέχεια να ερωτηθούν εάν είναι πρόθυμοι να μάθουν για τις καλοήθεις, μη ειδικές παρενέργειες της θεραπείας αφού αντιληφθούν αυτήν την κατάσταση. Αυτή η μέθοδος ονομάζεται «πληροφορημένη συγκατάθεση σε συγκεκριμένο πλαίσιο» και «εξουσιοδοτημένη εξέταση».

Η διερεύνηση αυτών των ζητημάτων με τους ασθενείς μπορεί να είναι χρήσιμη, καθώς οι λανθασμένες πεποιθήσεις, οι ανησυχητικές προσδοκίες και οι αρνητικές εμπειρίες με προηγούμενη φαρμακευτική αγωγή μπορούν να οδηγήσουν σε φαινόμενο αντι-placebo. Ποιες ενοχλητικές ή επικίνδυνες παρενέργειες είχαν στο παρελθόν; Ποιες παρενέργειες τους ανησυχούν; Εάν υποφέρουν επί του παρόντος από καλοήθεις παρενέργειες, πόσο αντίκτυπο πιστεύουν ότι έχουν αυτές οι παρενέργειες; Αναμένουν ότι οι παρενέργειες θα επιδεινωθούν με την πάροδο του χρόνου; Οι απαντήσεις που δίνουν οι ασθενείς μπορούν να βοηθήσουν τους γιατρούς να μετριάσουν τις ανησυχίες τους σχετικά με τις παρενέργειες, καθιστώντας τη θεραπεία πιο ανεκτή. Οι γιατροί μπορούν να καθησυχάσουν τους ασθενείς ότι, αν και οι παρενέργειες μπορεί να είναι ενοχλητικές, είναι στην πραγματικότητα ακίνδυνες και όχι ιατρικά επικίνδυνες, γεγονός που μπορεί να μετριάσει το άγχος που προκαλεί τις παρενέργειες. Αντίθετα, εάν η αλληλεπίδραση μεταξύ ασθενών και κλινικών ιατρών δεν μπορεί να μετριάσει το άγχος τους ή ακόμα και να το επιδεινώσει, θα ενισχύσει τις παρενέργειες. Μια ποιοτική ανασκόπηση πειραματικών και κλινικών μελετών υποδηλώνει ότι η αρνητική μη λεκτική συμπεριφορά και οι αδιάφορες μέθοδοι επικοινωνίας (όπως η ενσυναισθητική ομιλία, η έλλειψη οπτικής επαφής με τους ασθενείς, η μονότονη ομιλία και η έλλειψη χαμόγελου στο πρόσωπο) μπορούν να προωθήσουν το φαινόμενο αντι-placebo, να μειώσουν την ανοχή των ασθενών στον πόνο και να μειώσουν το φαινόμενο placebo. Οι πιθανολογούμενες παρενέργειες είναι συχνά συμπτώματα που προηγουμένως παραβλέπονταν ή παραβλέπονταν, αλλά τώρα αποδίδονται στη φαρμακευτική αγωγή. Η διόρθωση αυτής της εσφαλμένης απόδοσης μπορεί να κάνει το φάρμακο πιο ανεκτό.

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρουν οι ασθενείς μπορούν να εκφραστούν με μη λεκτικό και συγκαλυμμένο τρόπο, εκφράζοντας αμφιβολίες, επιφυλάξεις ή άγχος σχετικά με το φάρμακο, το θεραπευτικό σχέδιο ή τις επαγγελματικές δεξιότητες του γιατρού. Σε σύγκριση με την απευθείας έκφραση αμφιβολιών στους κλινικούς γιατρούς, οι παρενέργειες αποτελούν έναν λιγότερο ενοχλητικό και εύκολα αποδεκτό λόγο για τη διακοπή της φαρμακευτικής αγωγής. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η διευκρίνιση και η ειλικρινής συζήτηση των ανησυχιών του ασθενούς μπορεί να βοηθήσει στην αποφυγή καταστάσεων διακοπής ή κακής συμμόρφωσης.

Η έρευνα για τις επιδράσεις του εικονικού φαρμάκου (placebo) και των αντι-placebo είναι σημαντική για τον σχεδιασμό και την εφαρμογή κλινικών δοκιμών, καθώς και για την ερμηνεία των αποτελεσμάτων. Πρώτον, όπου είναι εφικτό, οι κλινικές δοκιμές θα πρέπει να περιλαμβάνουν ομάδες παρέμβασης χωρίς παρέμβαση για να εξηγηθούν οι συγχυτικοί παράγοντες που σχετίζονται με τις επιδράσεις του εικονικού φαρμάκου (placebo) και των αντι-placebo, όπως ο μέσος όρος παλινδρόμησης των συμπτωμάτων. Δεύτερον, ο διαχρονικός σχεδιασμός της δοκιμής θα επηρεάσει τη συχνότητα εμφάνισης της ανταπόκρισης στο εικονικό φάρμακο, ειδικά στον σχεδιασμό διασταύρωσης, καθώς για τους συμμετέχοντες που έλαβαν πρώτοι το δραστικό φάρμακο, οι προηγούμενες θετικές εμπειρίες θα έφερναν προσδοκίες, ενώ για τους συμμετέχοντες που έλαβαν πρώτοι το εικονικό φάρμακο δεν το έκαναν. Δεδομένου ότι η ενημέρωση των ασθενών για τα συγκεκριμένα οφέλη και τις παρενέργειες της θεραπείας μπορεί να αυξήσει τη συχνότητα εμφάνισης αυτών των οφελών και παρενεργειών, είναι καλύτερο να διατηρείται η συνέπεια στις πληροφορίες για τα οφέλη και τις παρενέργειες που παρέχονται κατά τη διάρκεια της διαδικασίας ενημερωμένης συγκατάθεσης σε όλες τις δοκιμές που μελετούν ένα συγκεκριμένο φάρμακο. Σε μια μετα-ανάλυση όπου οι πληροφορίες δεν επιτυγχάνουν συνέπεια, τα αποτελέσματα θα πρέπει να ερμηνεύονται με προσοχή. Είναι καλύτερο για τους ερευνητές που συλλέγουν δεδομένα για τις παρενέργειες να μην γνωρίζουν ούτε την ομάδα θεραπείας ούτε την κατάσταση των παρενεργειών. Κατά τη συλλογή δεδομένων για τις παρενέργειες, μια δομημένη λίστα συμπτωμάτων είναι καλύτερη από μια ανοιχτή έρευνα.